试谈顽固性心衰的治疗培训课件
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由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负 荷，故有潜在的危害性，应谨慎使用。
试谈顽固性心衰的治疗
21
多巴胺
小剂量多巴胺（<5μg/kg/min,i.v.）
只作用于外周多巴胺受体，直接和间接 降低外周阻力。血管扩张剂显著作用于肾、 内脏、冠脉和脑血管床。在肾脏低灌注或肾 衰的病人，此剂量可以改善肾血流、肾小球 滤过率、利尿作用及钠排泄率，并增加对利 尿剂的反应性。
试谈顽固性心衰的治疗
24
米力农
0.75mg/kg IV
0.5ug/(kg.min) 持续静滴24-
48h，继之调整1/d
增加心肌收缩力、提高每搏输出量， 降低左室舒张末压力、平均动脉压、中 心静脉压、肺毛细血管楔压
试谈顽固性心衰的治疗
25
非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚 丁胺或米力农适用于短期治疗HF（一般不 超过5天）。
Nesiritide是一种重组人脑B型钠肽（BNP）
迅速纠正血流动力学紊乱，降低PCWP， 减低肺循环阻力，冠状动脉阻力
利尿排钠，对K+及Scr无影响
全面抑制SNS、RAAS、ET、AVP过度激活 对机体产生的毒性作用
试谈顽固性心衰的治疗
16
新活素的应用 静注重组脑钠肽时
负荷剂量：1.5~2ug/kg 给药方式：固定剂量 0.0075~0.01ug/kg/min
试谈顽固性心衰的治疗
19
严密监测尿量，电解质情况，因随着尿 量的增多容易发生电解质紊乱，可导致 严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。 也应注意循环血容量不足导致的肾前性 肾功能不全
试谈顽固性心衰的治疗
20
正性肌力药
临床指征 有外周低灌注的表现（低血压，肾功 减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管 扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性 肌力药。
试谈顽固性心衰的治疗
26
洋地黄类
多数病人洋地黄浓度已在治疗范围，但随着 尿量减少、肾功能减退，较易出现洋地黄过 量。
试谈顽固性心衰的治疗
27
美国用药现状－ADHERE报告
最常用的静脉抗心衰药物
住院患者静脉用药
2002年第一季度 （n=8220）
2004年第四季度 (n=9610)
硝酸甘油(%) 脑利钠肽(%) 多巴酚丁胺(%) 多巴胺(%) 米力农(%) 利尿药(%)
量或增加心肌需氧量。小剂量时只扩张静 脉，剂量逐渐增加时可扩张动脉，包括冠 状动脉。在适宜的剂量，硝酸盐可以使静 脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左 室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。
试谈顽固性心衰的治疗
13
在控制严重的肺水肿时，静注大剂量的硝 酸盐比呋噻咪治疗更有效
从10μg/min开始，隔3～5min（根据血 压）渐增加剂量，输入液泵调节输入量， 平均动脉压较对照（用硝酸甘油前）水平 下降约10%，收缩压控制在>90mmHg， 输液速度实际应用范围在25～ 120μg/min，平均50μg/min
IV gtt Q12 2-5d 递增剂量 0.01ug~0.03/kg/min
IV 24-72h
试谈顽固性心衰的治疗
17
相对危险明显增加
试谈顽固性心衰的治疗
18
利尿剂
主要是静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量 调整可间断静脉注射或24小时持续泵入（如 速尿40mg静脉推入后，20～40mg/h持续 静脉泵入），最大剂量不超过1.0g/d，根据 尿量，血清钾水平及血清肌酐的变化情况决 定口服安体舒通的剂量。
由以下疾病所致最常见
①冠心病患者伴有多发性心肌梗死、心肌 纤维化和乳头肌功能不全
②心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者 晚期
③风湿性多瓣膜病伴有严重肺动脉高压患 者
试谈顽固性心衰的治疗
3
临床分级
试谈顽固性心衰的治疗
4性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充
试谈顽固性心衰的治疗
11
基础治疗
绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的 合理休息。
严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症） 每天测量体重、记录24小时尿量
调整利尿剂的使用剂量 观察水钠潴留的控制情况 并控制入液量在750ml/d以下
试谈顽固性心衰的治疗
12
血管扩张剂
硝酸盐 可以缓解肺充血而不降低每搏心输出
血的表现）进行临床严重性分级。 Ⅰ级（A组）（肢体温暖、肺部干净） Ⅱ级（B组）（肢体温暖、肺部湿罗音） Ⅲ级（L组）（肢体干冷、肺部干净） Ⅳ级（C组）（肢体干冷、肺部湿罗音）
试谈顽固性心衰的治疗
6
BNP检测
- CHF检测领域一个质的突破
血液当中BNP检测的实现使得CHF的评估有 了一个如血液学检测当中“WBC”似的指标 用BNP协助诊断充血性心力衰竭，判断病情 的严重程度和预后，以及指导治疗。
试谈顽固性心衰的治疗
7
B型脑钠肽
试谈顽固性心衰的治疗
（1500）
8
试谈顽固性心衰的治疗
9
心脏超声
LVEF是评价左室收缩功能最基本的指标
床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数 LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV） 增大
射血分数低于35%的人是心脏性猝死高危 者
试谈顽固性心衰的治疗
10
心衰各期的防治措施
试谈顽固性心衰的治疗
14
硝普钠
在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高 的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝 普钠（SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定至 1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）。
试谈顽固性心衰的治疗
15
Nesiritide （奈西立肽，进口；新活素，国 产）
试谈顽固性心衰的治疗
22
临床应用
在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用 小剂量多巴胺（≤2-3μg/kg/min）持续滴注， 以改善肾血流和尿量。
试谈顽固性心衰的治疗
23
多巴酚丁胺(2.5~5ug/kg/min)
目前应用于外周低灌注时 （CI<2L/min），伴或不伴对靶剂量利 尿剂和血管扩张剂治疗无效的充血或肺 水肿。
试谈顽固性心衰的治 疗
概念
顽固性心力衰竭（Refractory Heart Failure, RHF)又称难治性心力衰竭，是指慢性 心力衰竭经过优化的内科治疗，消除并发症和 诱因后，心衰症状和临床状态未能得到改善甚 至有恶化倾向者。
但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者 。
试谈顽固性心衰的治疗
2
病因学和临床背景
试谈顽固性心衰的治疗
21
多巴胺
小剂量多巴胺（<5μg/kg/min,i.v.）
只作用于外周多巴胺受体，直接和间接 降低外周阻力。血管扩张剂显著作用于肾、 内脏、冠脉和脑血管床。在肾脏低灌注或肾 衰的病人，此剂量可以改善肾血流、肾小球 滤过率、利尿作用及钠排泄率，并增加对利 尿剂的反应性。
试谈顽固性心衰的治疗
24
米力农
0.75mg/kg IV
0.5ug/(kg.min) 持续静滴24-
48h，继之调整1/d
增加心肌收缩力、提高每搏输出量， 降低左室舒张末压力、平均动脉压、中 心静脉压、肺毛细血管楔压
试谈顽固性心衰的治疗
25
非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚 丁胺或米力农适用于短期治疗HF（一般不 超过5天）。
Nesiritide是一种重组人脑B型钠肽（BNP）
迅速纠正血流动力学紊乱，降低PCWP， 减低肺循环阻力，冠状动脉阻力
利尿排钠，对K+及Scr无影响
全面抑制SNS、RAAS、ET、AVP过度激活 对机体产生的毒性作用
试谈顽固性心衰的治疗
16
新活素的应用 静注重组脑钠肽时
负荷剂量：1.5~2ug/kg 给药方式：固定剂量 0.0075~0.01ug/kg/min
试谈顽固性心衰的治疗
19
严密监测尿量，电解质情况，因随着尿 量的增多容易发生电解质紊乱，可导致 严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。 也应注意循环血容量不足导致的肾前性 肾功能不全
试谈顽固性心衰的治疗
20
正性肌力药
临床指征 有外周低灌注的表现（低血压，肾功 减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管 扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性 肌力药。
试谈顽固性心衰的治疗
26
洋地黄类
多数病人洋地黄浓度已在治疗范围，但随着 尿量减少、肾功能减退，较易出现洋地黄过 量。
试谈顽固性心衰的治疗
27
美国用药现状－ADHERE报告
最常用的静脉抗心衰药物
住院患者静脉用药
2002年第一季度 （n=8220）
2004年第四季度 (n=9610)
硝酸甘油(%) 脑利钠肽(%) 多巴酚丁胺(%) 多巴胺(%) 米力农(%) 利尿药(%)
量或增加心肌需氧量。小剂量时只扩张静 脉，剂量逐渐增加时可扩张动脉，包括冠 状动脉。在适宜的剂量，硝酸盐可以使静 脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左 室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。
试谈顽固性心衰的治疗
13
在控制严重的肺水肿时，静注大剂量的硝 酸盐比呋噻咪治疗更有效
从10μg/min开始，隔3～5min（根据血 压）渐增加剂量，输入液泵调节输入量， 平均动脉压较对照（用硝酸甘油前）水平 下降约10%，收缩压控制在>90mmHg， 输液速度实际应用范围在25～ 120μg/min，平均50μg/min
IV gtt Q12 2-5d 递增剂量 0.01ug~0.03/kg/min
IV 24-72h
试谈顽固性心衰的治疗
17
相对危险明显增加
试谈顽固性心衰的治疗
18
利尿剂
主要是静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量 调整可间断静脉注射或24小时持续泵入（如 速尿40mg静脉推入后，20～40mg/h持续 静脉泵入），最大剂量不超过1.0g/d，根据 尿量，血清钾水平及血清肌酐的变化情况决 定口服安体舒通的剂量。
由以下疾病所致最常见
①冠心病患者伴有多发性心肌梗死、心肌 纤维化和乳头肌功能不全
②心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者 晚期
③风湿性多瓣膜病伴有严重肺动脉高压患 者
试谈顽固性心衰的治疗
3
临床分级
试谈顽固性心衰的治疗
4性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充
试谈顽固性心衰的治疗
11
基础治疗
绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的 合理休息。
严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症） 每天测量体重、记录24小时尿量
调整利尿剂的使用剂量 观察水钠潴留的控制情况 并控制入液量在750ml/d以下
试谈顽固性心衰的治疗
12
血管扩张剂
硝酸盐 可以缓解肺充血而不降低每搏心输出
血的表现）进行临床严重性分级。 Ⅰ级（A组）（肢体温暖、肺部干净） Ⅱ级（B组）（肢体温暖、肺部湿罗音） Ⅲ级（L组）（肢体干冷、肺部干净） Ⅳ级（C组）（肢体干冷、肺部湿罗音）
试谈顽固性心衰的治疗
6
BNP检测
- CHF检测领域一个质的突破
血液当中BNP检测的实现使得CHF的评估有 了一个如血液学检测当中“WBC”似的指标 用BNP协助诊断充血性心力衰竭，判断病情 的严重程度和预后，以及指导治疗。
试谈顽固性心衰的治疗
7
B型脑钠肽
试谈顽固性心衰的治疗
（1500）
8
试谈顽固性心衰的治疗
9
心脏超声
LVEF是评价左室收缩功能最基本的指标
床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数 LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV） 增大
射血分数低于35%的人是心脏性猝死高危 者
试谈顽固性心衰的治疗
10
心衰各期的防治措施
试谈顽固性心衰的治疗
14
硝普钠
在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高 的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝 普钠（SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定至 1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）。
试谈顽固性心衰的治疗
15
Nesiritide （奈西立肽，进口；新活素，国 产）
试谈顽固性心衰的治疗
22
临床应用
在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用 小剂量多巴胺（≤2-3μg/kg/min）持续滴注， 以改善肾血流和尿量。
试谈顽固性心衰的治疗
23
多巴酚丁胺(2.5~5ug/kg/min)
目前应用于外周低灌注时 （CI<2L/min），伴或不伴对靶剂量利 尿剂和血管扩张剂治疗无效的充血或肺 水肿。
试谈顽固性心衰的治 疗
概念
顽固性心力衰竭（Refractory Heart Failure, RHF)又称难治性心力衰竭，是指慢性 心力衰竭经过优化的内科治疗，消除并发症和 诱因后，心衰症状和临床状态未能得到改善甚 至有恶化倾向者。
但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者 。
试谈顽固性心衰的治疗
2
病因学和临床背景