成人股骨头缺血坏死的影像诊断
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关键词 股骨头坏死 体层摄影术，发射型计算机
成人股骨头缺血坏死临床并非少见，其病因尚不 明确。股骨头缺血坏死的早期诊断对治疗和预后非常 必要。本研究分析了经影像学诊断、手术或骨穿病理 证实的成人股骨头缺血坏死 !’ 例患者的资料，现结 合有关文献报告如下。 " 资料与方法 ,+ , 一般资料 本组 !’ 例，男 ,’ 例，女 ," 例，年龄 ,& . ’, 岁，平均 *& 岁。 ,+ ! 临床表现 病人早期表现为髋关节疼痛及轻微 跛行，其特点是髋关节深部的隐痛、酸痛或刺痛，夜间 明显，可放射到腹股沟及粗隆部。行走与活动多时疼
012 研究 % ; ’ ) 临床放射学杂志，!""(，!!（$）：(&$ < (&#) , 收稿：!""5 < "6 < !. -
大块钳夹；（*）术中尽可能暴露喉返神经、保留后包膜 是避免损伤的主要措施；（$）双侧喉返神经受侵时，为 了提高患者的生存质量，至少在一侧喉返神经行走区
域内行姑息性清扫以保留发声功能，因为切除受浸润
的喉神经并不降低甲状腺癌的局部复发率和改善预 后；（%）防止甲状旁腺误切的关键是术中正确辨认，在 行腺叶切除时，应推下甲状腺后包膜，对切下的甲状
但具有一定的准确性，仍然是诊断和分期的常规手段， 可用于股骨头缺血坏死的早期检查和随访。（!）*+ 检 查主要用于明确 7 线平片阴性或可疑的股骨头缺血 坏死征象，从而进行诊断。*+ 不但可以发现股骨头形 态学的异常，而且可以通过 *+ 灌注检查早期发现股 骨头血供的变化，可早期发现股骨头血流量的减少， 提示股骨头坏死的存在，对患者灌注检查进行深入研 究并与病理进行对照，可以通过影像学表现了解股骨 头坏死的病理发展过程，为临床早期诊断、治疗和效 果检测提供有力的依据。（(）目前认为 012 是诊断股 骨头缺血坏死最敏感和最特异的方法。它可直接显示 髓腔组织的异常改变，能比 7 线平片和 *+ 更早地对 股骨头缺血坏死作出诊断。文献 % $ ’ 报道，髋关节腔大量 积液基本预示有关节病变存在，且积液多少与病变轻 重成正比。故当 +!32 或 +!32 8 脂肪抑制像上发现积 液较多时，即使股骨头信号正常亦应高度怀疑缺血坏 死的可能，本组 &5 例髋关节腔积液，因此，应当重视 这一征象。对股骨头缺血坏死行 012 增强研究发现， 动态增强影像比常规 94 和 9+21 序列诊断早期急性 股骨头坏死更加敏感，正常骨髓增强明显，在注药后 (" : 左右达到高峰，而在缺血坏死侧骨髓腔内没有 明显强化，说明缺血的股骨头缺乏灌注。而在正常骨 髓和坏死骨髓交界处明显强化，强化明显高于正常 区域；组织学表现为再血管化的间充质组织含有大 量的扩张血管伴间质水肿。由此可见 012 增强检查 可以反映股骨头缺血坏死过程中的血供变化，对于 股骨头缺血坏死的早期诊断和判断疗效都有重大意 义。012 除了对股骨头缺血坏死进行诊断，对于预后 判定也很有意义。（$）4*+ 尽管具有较高的敏感性， 但特异性不及 *+ 和 7 线平片，难以与其他股骨头或 髋关节病变相鉴别 % ( ’ 。
腺叶应常规检查，疑为甲状旁腺者，应将其种植在颈
部肌肉里。
! 参考文献 / , 0 李树玲 + 头颈肿瘤学 / 1 0 + 天津：天津科学技术出版社，,&&*：
2$, 3 2%!+ / ! 0 黄耿文，杨连粤 + 甲状腺癌的再次手术治疗 / 4 0 + 中国实用外科
杂志，!""$，!$（,"）：%’& 3 %&"+ / * 0 李祥，朱耀明，邱红根，等 + 甲状腺癌的再手术：附 ,"’ 例分析
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用放射学杂志，!""&，&/（/）：5$# < 5$.) % ( ’ 吴恩惠 ) 医学影像诊断学 % 0 ’ ) 北京：人民卫生出版社，!""&：
((& < ((!) % $ ’ 刘春红，刘晓红，刘吉华，等 ) 股骨头缺血坏死髋关节腔积液的
以下影像表现有助于成人股骨头缺血坏死的早 期诊断，, & - 7 线平片：股骨头持重区软骨下方出现 “新月征”；, ! - *+：股骨头星芒征变形；, ( - 012：股骨 头前上缘的“双线征”； , $ - 4*+：股骨头区放射性缺 损。
" 参考文献 % & ’ 张雪哲 ) 股骨头缺血坏来自百度文库 *+ 表现 % ; ’ ) 中华放射学杂志，&.."，
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实用医学杂志 !""# 年第 !! 卷第 $ 期
塌陷或股骨头变扁平 &" 例；!期：关节间隙变窄及髋 臼继发退行性变和股骨头半脱位 $ 例。本组病例误诊 ! 例，漏诊 ( 例。 !) ! *+ , & - 早期表现为星芒征变形，负重骨小梁 增粗、紊乱 # 例；, ! - 股骨头出现大小不等局限性囊 变及疏松区 . 例；, ( - 股骨头散在硬化灶或碎骨片 / 例；, $ - 中晚期股骨头星芒征消失、股骨头变形、碎 裂、囊变、硬化等，关节间隙狭窄及髋臼退行性变 ( 例。 !) ( 012 , & - 早期表现为股骨头的前上缘可见一 个均匀的或不均匀的局限性线状或片状异常信号 影。+&32 呈等或略低信号。+!32 呈高或略高信号，且 与外侧低信号带并行形成“双线征”，是为股骨头缺血 坏死的特征性表现；, ! - 稍晚在 +&、+! 加权像上均表 现为股骨头变形，呈高低不等形态不规则的混杂信 号，可见死骨的“新月征”；, ( - 晚期病例以纤维化与硬 化为主。 !) $ 4*+ " 期：股骨头正常放射学分布；"期：股 骨头区放射性缺损；# 期：放射性缺损周边有环形或 新月形浓聚带；$期：股骨头呈环形球或类球形浓聚； !期：股骨头、颈均呈不规则浓聚。 ! 讨论 () & 股骨头缺血坏死的发病机制 文献 %&’ 将股骨头 缺血坏死的发病机制概括为如下几点：, & - 髂外动脉 阻塞；, ! - 原发血管疾病；, ( - 静脉回流障碍；, $ - 脂肪 栓塞；, 5 - 脂肪细胞肥大、堆积；, # - 血管内凝血等。本 组 !6 例，有 &5 例与使用激素有关。肾上腺糖皮质激 素在临床应用越来越广泛，使激素性股骨头缺血坏死 发病率逐年增加，已超越股骨颈骨折致股骨头缺血死 的发病率，跃居发病率的首位 % ! ’ 。
作者单位：%!’%"" 广东省佛山市高明区人民医院放射科 ( 曹 斌 ) ；%!’""" 广东省佛山市第二人民医院放射科 ( 朱新进 )
痛加重，休息后减轻。髋关节内旋、外展活动呈疼痛性 受限，“$”字试验（ [ ）。臀肌及股四头肌轻度萎缩，随 着病程的不断进展，出现患侧髋关节全方位活动受 限，患肢缩短，肌肉萎缩，行走困难。 ,+ * 检查方法 本组全部病例进行了双髋关节 X 线 平片检查，7Y 检查 !% 例，1=Z 检查 !" 例，?7Y 检查 ,% 例。 # 结果 !+ , X 线平片 成人股骨头缺血坏死的 X 线分型 方法很多，本文采用 <IGKH 分类法，!期：股骨头外形正 常，仅在持重区软骨下出现 , . ! UU 新月形透光带 （新月征）, 例；" 期：股骨头外形正常，头外上方或持 重区软骨下骨密度相对增高，骨小梁增粗，可见囊变， 带状吸收区或硬化区 ’ 例；#期：可见一定程度的软骨
/ 4 0 + 肿瘤防治研究，!""*，*"（$）：*!" 3 *!,+ / $ 0 徐荣，李树业，梁秦龙 + 甲状腺癌再手术临床分析 / 4 0 + 陕西肿瘤
医学，!""*，,,（,）：!& 3 *"+ / % 0 张丽丽，于学智，付荣湛，等 + 分化型甲状腺癌的治疗 / 4 0 + 中国
普通外科杂志，!""$，,*（,,）：’!& 3 ’*,+ / # 0 56 7 89 :;6: : <9 =>?@ A ;+ B CDECFGHIJF FJKLMKHIEN IO
实用医学杂志 !""# 年第 !! 卷第 $ 期
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等实施功能性或根治性颈清扫术，特别应遵循“大块 切除”的肿瘤外科原则，避免将淋巴结摘除视为功能性 颈清扫术。已行甲状腺肿物局部切除术被证实分化型 甲状腺癌者，再次手术很有必要。手术应切除残留甲状 腺及峡部，疑有淋巴结转移者行规范化颈淋巴结清扫 术。我们主要根据术中常规探查的情况而定，淋巴结肿 大、质硬且有融合和（或）与血管粘连者，行根治性颈清 扫术；淋巴结肿大，质韧无融合，无粘连者行功能性颈 清扫术；淋巴结肿大数目少，质韧且活动可行淋巴结摘 除术；若无肿大淋巴结，可暂不行颈清扫术。 *+ * 喉返神经及甲状旁腺的保护 甲状腺再次手术 后喉返神经暂时性损伤发生率为 ,%- . %"- ，而永久 性损伤率则在 !- . #- 。暂时性甲状腺功能低下发生 率为 *- . ,%- ，而永久性甲状腺功能低下的发生率 则在 " . *+ %- /#0。本组 $" 例再手术患者，发生并发症 者 ’ 例：其中声音嘶哑 * 例，呛咳 , 例，手足抽搐 $ 例， 给予对症治疗后好转。甲状腺癌再次手术时常因解剖 层次紊乱，瘢痕粘连肿瘤外侵而致并发症明显增多。 为了减少损伤，笔者认为：（,）要熟悉喉返神经最易损 伤的区域，即自喉返神经与甲状腺下动脉交叉处，到 喉返神经在甲状腺骨下端入喉处；（!）分离时，血管钳 应与神经走行方向一致，出血时，血管钳切忌乱夹或
激素引起股骨头缺血坏死，可能与下列因素有 关：激素刺激血小板生成，增加血液的黏稠度和凝固 力，同时引起脉管炎或原有的脉管炎活动性增强，亦 可引起高脂血症和血管内脂肪性栓塞；激素可控制成 骨细胞的活动，使骨基质形成障碍，导致骨质疏松、萎 陷和压缩。结缔组织疾患与类风湿性关节炎、全身性 红斑狼疮、硬皮病等本身就可引起股骨头缺血坏死， 当应用激素治疗时似乎更易发生。本组有 5 例疑患类 风湿，大量应用激素导致股骨头缺血坏死，&" 例有不 同程度的激素服用史，另 &( 例与酗酒外伤有关。关于 股骨头缺血坏死的发病机制原因很多，尚需进一步探 讨。 () ! 各种影像学检查方法的适应证及特点 （&）7 线 平片是最基本的影像学检查手段 %(’，虽然敏感性较低，
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( 收稿：!""% 3 "& 3 ,* )
成人股骨头缺血坏死的影像诊断
曹 斌 朱新进
摘 要 目的：探讨成人股骨头缺血坏死的各种影像学检查方法适应证及特点。方法：对 !’ 例疑诊病人全部进 行了双髋关节 X 线平片检查，7Y 检查 !% 例，1=Z 检查 !" 例，?7Y 检查 ,% 例。结果：本组疑诊股骨头缺血坏死在 X 线平片、7Y、1=Z、?7Y 上均出现应有的各种表现。结论：股骨头缺血坏死的影像学表现和其病理是相一致的。1=Z 是 本病最好的影像学检查手段。
成人股骨头缺血坏死临床并非少见，其病因尚不 明确。股骨头缺血坏死的早期诊断对治疗和预后非常 必要。本研究分析了经影像学诊断、手术或骨穿病理 证实的成人股骨头缺血坏死 !’ 例患者的资料，现结 合有关文献报告如下。 " 资料与方法 ,+ , 一般资料 本组 !’ 例，男 ,’ 例，女 ," 例，年龄 ,& . ’, 岁，平均 *& 岁。 ,+ ! 临床表现 病人早期表现为髋关节疼痛及轻微 跛行，其特点是髋关节深部的隐痛、酸痛或刺痛，夜间 明显，可放射到腹股沟及粗隆部。行走与活动多时疼
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域内行姑息性清扫以保留发声功能，因为切除受浸润
的喉神经并不降低甲状腺癌的局部复发率和改善预 后；（%）防止甲状旁腺误切的关键是术中正确辨认，在 行腺叶切除时，应推下甲状腺后包膜，对切下的甲状
但具有一定的准确性，仍然是诊断和分期的常规手段， 可用于股骨头缺血坏死的早期检查和随访。（!）*+ 检 查主要用于明确 7 线平片阴性或可疑的股骨头缺血 坏死征象，从而进行诊断。*+ 不但可以发现股骨头形 态学的异常，而且可以通过 *+ 灌注检查早期发现股 骨头血供的变化，可早期发现股骨头血流量的减少， 提示股骨头坏死的存在，对患者灌注检查进行深入研 究并与病理进行对照，可以通过影像学表现了解股骨 头坏死的病理发展过程，为临床早期诊断、治疗和效 果检测提供有力的依据。（(）目前认为 012 是诊断股 骨头缺血坏死最敏感和最特异的方法。它可直接显示 髓腔组织的异常改变，能比 7 线平片和 *+ 更早地对 股骨头缺血坏死作出诊断。文献 % $ ’ 报道，髋关节腔大量 积液基本预示有关节病变存在，且积液多少与病变轻 重成正比。故当 +!32 或 +!32 8 脂肪抑制像上发现积 液较多时，即使股骨头信号正常亦应高度怀疑缺血坏 死的可能，本组 &5 例髋关节腔积液，因此，应当重视 这一征象。对股骨头缺血坏死行 012 增强研究发现， 动态增强影像比常规 94 和 9+21 序列诊断早期急性 股骨头坏死更加敏感，正常骨髓增强明显，在注药后 (" : 左右达到高峰，而在缺血坏死侧骨髓腔内没有 明显强化，说明缺血的股骨头缺乏灌注。而在正常骨 髓和坏死骨髓交界处明显强化，强化明显高于正常 区域；组织学表现为再血管化的间充质组织含有大 量的扩张血管伴间质水肿。由此可见 012 增强检查 可以反映股骨头缺血坏死过程中的血供变化，对于 股骨头缺血坏死的早期诊断和判断疗效都有重大意 义。012 除了对股骨头缺血坏死进行诊断，对于预后 判定也很有意义。（$）4*+ 尽管具有较高的敏感性， 但特异性不及 *+ 和 7 线平片，难以与其他股骨头或 髋关节病变相鉴别 % ( ’ 。
腺叶应常规检查，疑为甲状旁腺者，应将其种植在颈
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杂志，!""$，!$（,"）：%’& 3 %&"+ / * 0 李祥，朱耀明，邱红根，等 + 甲状腺癌的再手术：附 ,"’ 例分析
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以下影像表现有助于成人股骨头缺血坏死的早 期诊断，, & - 7 线平片：股骨头持重区软骨下方出现 “新月征”；, ! - *+：股骨头星芒征变形；, ( - 012：股骨 头前上缘的“双线征”； , $ - 4*+：股骨头区放射性缺 损。
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塌陷或股骨头变扁平 &" 例；!期：关节间隙变窄及髋 臼继发退行性变和股骨头半脱位 $ 例。本组病例误诊 ! 例，漏诊 ( 例。 !) ! *+ , & - 早期表现为星芒征变形，负重骨小梁 增粗、紊乱 # 例；, ! - 股骨头出现大小不等局限性囊 变及疏松区 . 例；, ( - 股骨头散在硬化灶或碎骨片 / 例；, $ - 中晚期股骨头星芒征消失、股骨头变形、碎 裂、囊变、硬化等，关节间隙狭窄及髋臼退行性变 ( 例。 !) ( 012 , & - 早期表现为股骨头的前上缘可见一 个均匀的或不均匀的局限性线状或片状异常信号 影。+&32 呈等或略低信号。+!32 呈高或略高信号，且 与外侧低信号带并行形成“双线征”，是为股骨头缺血 坏死的特征性表现；, ! - 稍晚在 +&、+! 加权像上均表 现为股骨头变形，呈高低不等形态不规则的混杂信 号，可见死骨的“新月征”；, ( - 晚期病例以纤维化与硬 化为主。 !) $ 4*+ " 期：股骨头正常放射学分布；"期：股 骨头区放射性缺损；# 期：放射性缺损周边有环形或 新月形浓聚带；$期：股骨头呈环形球或类球形浓聚； !期：股骨头、颈均呈不规则浓聚。 ! 讨论 () & 股骨头缺血坏死的发病机制 文献 %&’ 将股骨头 缺血坏死的发病机制概括为如下几点：, & - 髂外动脉 阻塞；, ! - 原发血管疾病；, ( - 静脉回流障碍；, $ - 脂肪 栓塞；, 5 - 脂肪细胞肥大、堆积；, # - 血管内凝血等。本 组 !6 例，有 &5 例与使用激素有关。肾上腺糖皮质激 素在临床应用越来越广泛，使激素性股骨头缺血坏死 发病率逐年增加，已超越股骨颈骨折致股骨头缺血死 的发病率，跃居发病率的首位 % ! ’ 。
作者单位：%!’%"" 广东省佛山市高明区人民医院放射科 ( 曹 斌 ) ；%!’""" 广东省佛山市第二人民医院放射科 ( 朱新进 )
痛加重，休息后减轻。髋关节内旋、外展活动呈疼痛性 受限，“$”字试验（ [ ）。臀肌及股四头肌轻度萎缩，随 着病程的不断进展，出现患侧髋关节全方位活动受 限，患肢缩短，肌肉萎缩，行走困难。 ,+ * 检查方法 本组全部病例进行了双髋关节 X 线 平片检查，7Y 检查 !% 例，1=Z 检查 !" 例，?7Y 检查 ,% 例。 # 结果 !+ , X 线平片 成人股骨头缺血坏死的 X 线分型 方法很多，本文采用 <IGKH 分类法，!期：股骨头外形正 常，仅在持重区软骨下出现 , . ! UU 新月形透光带 （新月征）, 例；" 期：股骨头外形正常，头外上方或持 重区软骨下骨密度相对增高，骨小梁增粗，可见囊变， 带状吸收区或硬化区 ’ 例；#期：可见一定程度的软骨
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激素引起股骨头缺血坏死，可能与下列因素有 关：激素刺激血小板生成，增加血液的黏稠度和凝固 力，同时引起脉管炎或原有的脉管炎活动性增强，亦 可引起高脂血症和血管内脂肪性栓塞；激素可控制成 骨细胞的活动，使骨基质形成障碍，导致骨质疏松、萎 陷和压缩。结缔组织疾患与类风湿性关节炎、全身性 红斑狼疮、硬皮病等本身就可引起股骨头缺血坏死， 当应用激素治疗时似乎更易发生。本组有 5 例疑患类 风湿，大量应用激素导致股骨头缺血坏死，&" 例有不 同程度的激素服用史，另 &( 例与酗酒外伤有关。关于 股骨头缺血坏死的发病机制原因很多，尚需进一步探 讨。 () ! 各种影像学检查方法的适应证及特点 （&）7 线 平片是最基本的影像学检查手段 %(’，虽然敏感性较低，
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成人股骨头缺血坏死的影像诊断
曹 斌 朱新进
摘 要 目的：探讨成人股骨头缺血坏死的各种影像学检查方法适应证及特点。方法：对 !’ 例疑诊病人全部进 行了双髋关节 X 线平片检查，7Y 检查 !% 例，1=Z 检查 !" 例，?7Y 检查 ,% 例。结果：本组疑诊股骨头缺血坏死在 X 线平片、7Y、1=Z、?7Y 上均出现应有的各种表现。结论：股骨头缺血坏死的影像学表现和其病理是相一致的。1=Z 是 本病最好的影像学检查手段。