椎动脉供血不足

姓名性别年龄科别病室床号病案号

入院记录

患者，女性，岁，汉族，已婚，农民，河北省滦南县倴城镇村人。病史陈述者：患者本人及家属。入院日期：2011-04-06 9：30；记录日期：2011-04-06 10：30。

主诉：发作性头晕3年，再发3小时。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现头晕，视物旋转，不敢睁眼及活动，伴恶心、呕吐，无头痛、复视及一过性黑曚，无耳鸣、耳聋，无肢体活动障碍，曾于县医院诊断为“椎动脉供血不足”，在家给予活血化瘀及扩张脑血管治疗，症状好转。3年来上述症状偶有发作，经静点药物均能缓解。此次患者于入院前3小时起床时再次出现头晕，恶心，未吐，在家未予处理而来我院。门诊以“椎动脉供血不足”收入院。

患者自发病以来，精神差，进食差，大小便正常。

既往史：既往冠心病病史10余年，劳累后胸痛、胸闷，经休息及含服药物（名称不详）可缓解，近2年来上述症状未曾发作。脑梗塞病史3年，未遗留后遗症。否认高血压及糖尿病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、外伤及输血史，无药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区。无性病冶游史，无传染病及艾滋病接触史。无烟酒等不良嗜好。

52岁。

月经史：154-5

30

生育史：适龄结婚，婚后孕5产5，无流产史及大出血史。丈夫已去世，子女体健。

家族史：家族中否认结核、肝炎等传染病史，否认哮喘、癫痫等遗传史。

体格检查

T 36.1℃ P 59次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，呼吸平稳。全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双眼球无震颤，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，口较无偏斜，咽无充血，双侧扁桃体不大，伸舌居中。颈部两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓双侧对称，呈桶状，双侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，

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未触及震颤，心界不扩大，心率59次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾不大，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，无异常血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，双侧关节活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射及膝腱反射均正常存在，左侧巴氏征阳性，双侧克氏征、布氏征均阴性。

辅助检查

心电图：大致正常。

椎动脉彩超：右椎动脉血流量偏低。

初步诊断：

1.椎动脉供血不足

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

稳定型心绞痛

3.陈旧性脑梗塞

邵

补充诊断：

轻度贫血

冯

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首次病程记录

2011-04-06 9：50

患者，女性，81岁，汉族，农民，已婚，河北省滦南县倴城镇村人。主因发作性头晕3年，再发3小时于2011-04-06 9：30入院。

病例特点：1.老年女性，81岁。2.既往冠心病病史10余年，劳累时发作胸痛，休息及含服药物可缓解，近2年来上述症状未曾发作。脑梗塞病史3年，未遗留后遗症。3.患者于3年前无明显诱因出现头晕，视物旋转，不敢睁眼及活动，伴恶心、呕吐，无头痛、复视及一过性黑曚，无耳鸣、耳聋，无肢体活动障碍，曾于县医院诊断为“椎动脉供血不足”，在家给予活血化瘀及扩张脑血管治疗，症状好转。3年来上述症状偶有发作，经静点药物能缓解。此次患者于入院前3小时起床时再次出现头晕，恶心，未吐，在家未予处理而来我院。门诊以“椎动脉供血不足”收入院。3.查体：BP 120/80mmHg P 59次/分，神清，头颅无畸形，双眼球无震颤，双侧瞳孔正大等圆，对光反应灵敏，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率59次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。四肢关节无畸形，四肢肌力、肌张力正常，左巴彬斯基征阳性。4.辅助检查：心电图示：大致正常；椎动脉彩超：右椎动脉血流量偏低。

初步诊断及依据：1.椎动脉供血不足：患者发作性头晕3年，结合椎动脉彩超，故首先诊断本病。2.冠心病-稳定型心绞痛：据患者既往胸痛、胸闷病史，诊断本病。3.陈旧性脑梗塞：据患者既往脑梗塞病史3年，查：左巴彬斯基阳性，诊断本病，必要时查头颅CT确诊是否有新梗塞灶。

鉴别诊断：1.梅尼埃病：本病常见于中青年，表现为眩晕，但眩晕较重，常伴耳鸣、耳聋及自主神经症状，查椎动脉彩超无异常。该患者与之不符可除外。2.脑出血：本病可有头晕、头痛、喷射性呕吐及肢体活动障碍，查体血压高，病理征阳性，该患者与之不符可除外，必要时查头颅CT进一步除外。

诊疗计划：1.查血、尿常规及血糖、血脂、肝肾功能了解患者基本情况。2.予复方丹参活血化淤，天眩清、培他啶缓解头晕、扩张脑血管等治疗。

邵

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2011-4-7 9：00 主治查房

今日冯素春主治医师查房：患者头晕明显减轻，能睁眼视物，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍，精神饮食可，睡眠可，大小便正常。查体：神清，双眼球无震颤，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清。心率60次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。四肢肌力、肌张力正常，左巴彬斯基征阳性。冯素春主治医师分析病情：1.椎动脉供血不足：患者为老年女性，发作性头晕3年，再发3小时，结合椎动脉彩超，本病诊断明确。2.冠心病-稳定型心绞痛：据患者既往劳累时出现胸痛，休息及含服药物可缓解，本病诊断明确。3.陈旧性脑梗塞：据患者脑梗塞病史3年，查：左巴彬斯基阳性，首先考虑本病，必要时查头颅CT助诊。现患者症状明显好转，治疗不变，复查心电图。

冯

2011-4-8 9：00 主任查房

今日邵玉荣主治医师、主任查房：患者无头晕及恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍，精神、饮食及睡眠可，大小便正常。查体：神清，双眼球无震颤，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清。心率60次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。四肢肌力、肌张力正常，左巴彬斯基征阳性。血细胞分析：血红蛋白98g/L，余大致正常；血糖、血脂、肝肾功能正常；心电图大致正常。邵玉荣主治医师分析病情：1.椎动脉供血不足：患者为老年女性，发作性头晕3年，再发3小时，结合椎动脉彩超，本病诊断明确。2.冠心病-稳定型心绞痛：据患者既往劳累时出现胸痛，休息及含服药物可缓解，结合其年龄，本病诊断明确。3.陈旧性脑梗塞：据患者脑梗塞病史3年，查体左巴彬斯基阳性，本病诊断明确。4.轻度贫血：患者血红蛋白98g/L,结合其平时以素食为主，饮食单调，本病诊断明确。邵玉荣主治医师指示予西比灵口服，并进食富含铁之食物。

冯

2011-4-11 9：00

患者无头晕及恶心呕吐，无言语及肢体活动不利，精神、饮食及睡眠可，大小便正常。查体：神清，双眼球无震颤，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清。心率60次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。四肢肌力、肌张力正常，左巴彬斯基征阳性。今日继续巩固治疗。

冯