甲状腺疾病用药攻略

甲状腺疾病用药攻略

甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进（甲亢）是由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌过多甲状腺素所致的临床综合征。毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最常见。

一般治疗：注意休息；补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素；失眠较重者可给镇静安眠剂；心悸明显者给β受体阻滞

抗甲状腺药物需规律治疗1.5-2年以上，记住！要规律服药，且及时与医师沟通。

抗甲亢药物有哪些副作用？

1. 常见副作用：粒细胞减少（一般不需停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物）、皮疹（使用抗组胺药物，皮疹严重应停药）。

2. 严重副作用：粒细胞缺乏——危及生命。（通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内；再次用药的1个月内；预防：在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于 2.5×109/L，中性粒细胞少于 1.5×109/L）应考虑停药；告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。

3. 肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）MMI主要引起胆汁淤积，PTU 肝细胞损害；轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死。

4. 血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多见于中青年女性。甲亢药物治疗注意事项：

1. 治疗前应检查：血细胞水平，肝功能等。治疗过程中定期随访并复查甲功，注意有无口腔黏膜和咽部炎症，如出现咽痛、发热、形成疖，应立即停用此类药物。定期检查血常规（注意中性粒细胞计数）。

2. 甲亢病人服药期间应禁辛辣食物、海味、浓茶、咖啡、烟酒；保持心情平静，防止劳累。

3. 抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下可使用甲状腺制剂；甲状腺制剂也适用于甲亢症状缓解但甲状腺反而增大或突眼加重，一般从小剂量开始。

4. 停药指证：抗甲状腺药物规律治疗2年以上，经医生评估后决定是否停药：甲状腺明显缩小及TSAb（甲状腺刺激抗体）阴性者，停药后复发率低；停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者，停药后复发率高，对此类患者应再延长治疗。

5. 停药后随诊频率：停药后第1年复发率最高，故第一年随诊建议：停药后第1个月、第3个月复查，以后每三个月复查。甲亢症状复现则随时就诊；第2-3年半年复查一次；3年后每年复查一次。

哺乳期甲亢

如果TSH低和TRAb阳性，建议ATD治疗。需适当补碘以供小儿所需，每天250ug。

甲亢患者产后可以哺乳：①首选PTU，因为半衰期短，乳汁浓度低；

②甲硫咪唑可以选用；③抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，距离下次哺乳时间4小时；④分次服用，减少乳汁中药物浓度。甲亢危象抢救

1、抑制甲状腺激素合成：首选PTU，首剂600mg，后200mg 3次/天口服，症状减轻后改一般治疗剂量。

2、抑制甲状腺激素释放：服用PTU后1-2小时加用复方碘溶液，或碘化钠。

3、抑制组织T4转换为T3，抑制T3与细胞受体结合：（PTU、碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素），盐酸普萘洛尔 30mg q6h口服，氢考100mg q6-8h加入液体中静滴。

4、降低血甲状腺素浓度：必要时血液透析。

5、支持治疗及对症治疗。

甲状腺功能减退症

监测时间：治疗初期每间隔4-6周复查一次；达标后每6-12个月复查一次。

治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。

注意：中枢性甲减，不能把TSH作为监测指标，应将血清TT4、FT4作为监测目标。中枢性甲减应将FT4控制在正常值上限。切记！在甲减治疗前尤其是中枢性甲减，一定要排除肾上腺皮质功能减退，否则可能诱发肾上腺危象，危及生命。如果患者服用L-T4病情反而恶化，常提示肾上腺皮质功能减退可能。

甲减的服药注意事项：

1、年龄＜50岁，无心脏病者可尽快达到完全替代剂量；年龄＞50岁，替代前常规检查心脏状态。L-T4一般从25-50ug/天开始，每

1-2周增加25ug，直到达到治疗目标。心脏疾病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。

2、T4半衰期长达7天，故可每天一次服药，一般早上空腹服用。部分患者服药有心悸等反应，可改为早上空腹和睡前服用。某些药物如铁剂、钙剂影响L-T4吸收，须间隔4小时服用。

3、加速L-T4清除的药物：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。

4、抑制TSH分泌的药物：贝沙罗汀、二甲双胍、生长抑素如奥曲肽、多巴胺/溴隐亭、糖皮质激素、维甲酸（可引起有临床意义的中枢性甲减）。

亚临床甲减

甲状腺激素替代治疗：TSH＞10mIU/L，主张给予L-T4替代治疗。治疗目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4-10 mIU/L之间，不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10 mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化（这些患者容易发展成临床甲减）。

妊娠期甲减

治疗：L-T4为首选替代治疗药物。妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕。妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4剂量较非妊娠时增加30-50%。依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量。（ATA指南建议TSH指标为：1-3个月在0.1-2.5 mIU/L；4-6个月在0.2-3.0 mIU/L；7-9个月在0.3-3.0 mIU/L。）

为了保证治疗确切性，达到目标后再测定FT4，使FT4维持在正常值的上1/3范围。

原发性甲减

L-T4替代治疗：①TSH目标值设定为0.2-2.0 mIU/L；②老年人适当提高，建议为0.5-3.0 mIU/L；③孕妇＜2.5 mIU/L；④避免TSH

＜0.1 mIU/L，否则增加骨质疏松和心脏病风险；⑤ATA建议所有原发性甲减的TSH控制在 1.0-2.0 mIU/L，如果TSH正常值是0.4-4.0 mIU/L。

甲状腺激素抵抗综合征

如果临床上遇到患者T3、T4水平增高，但是TSH水平反而正常或增高时，一定要想到甲状腺激素抵抗综合征的可能。

治疗：①L-T3，反馈抑制TSH分泌；②L-T4治疗无效；③三碘甲腺乙酸，无明显增高代谢作用，可反馈抑制TSH分泌；④溴隐亭；

⑤禁用甲亢的处理手段如药物、手术、131I等。

甲状腺结节

治疗方法：基本治疗措施有随访观察、外科手术、酒精介入疗法、放射性碘治疗、激光凝固治疗、射频消融治疗、甲状腺激素抑制疗法。

TSH抑制治疗：不建议常规使用TSH抑制治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为TSH部分抑制。副作用：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢，心血管不良反应以及造成绝经后妇女骨密度降低。

甲状腺良性结节，定期随访。第一年每3-6个月复查一次超声；若结节无变化，第二年开始6-12个月复查一次。随访中若出现局部压迫症状，如气道或消化道压迫，结节生长过快，超声有恶性可能表现等，则建议患者手术治疗。