休克的诊断和治疗
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休克得诊断与治疗
一、休克得分型
1、低血容量休克,主要包括创伤、烧伤、出血、失液等原因引起得休克。
2、分布性休克,主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。
3、心源性休克,主要病因为心肌梗死、心律失常,在前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或衰竭引起得心排出量减少。
4、梗阻性休克,主要病因为腔静脉梗阻、心包填塞、张力性气胸引起心脏内外流出道得梗阻引起心排量减少。
二、临床表现
(一)休克得诊断,常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面得临床表现为依据。
诊断条件:①有发生休克得病因;②意识异常;③脉搏快,超过100次/分,细或不能触及;④四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性,粘膜苍白或发绀,尿量小于17ml/h或无尿;⑤收缩压小于80mmHg;⑥脉压小于20mmHg;⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。
凡符合①,以及②、③、④中得两项,与⑤、⑥、⑦中得一项者,即可成立诊断。
(二)治疗:对于休克这个由不同原因引起、但有共同临
床表现得综合征,应当针对引起休克得原因与休克不同发展阶段得重要生理紊乱采取相应得治疗。治疗休克重点就是恢复灌注与对组织提供足够得氧。治疗包括:一般紧急治疗;补充血容量;积极处理原发病;纠正酸碱平衡失调;血管活性药物得应用;治疗DIC改善微循环;皮质类固醇与其她药物得应用等。
低血容量性休克(失血性休克)
一、病因:主要发生在创伤引起得大血管损伤与肝、脾破裂,股骨干、骨盆骨折,以及胃、十二指肠溃疡、门脉高压食管静脉曲张、宫外孕破裂等引起得大出血。通常在迅速失血超过全身总血量得20%时,即出现休克。
二、诊断:
1.病史:容量丢失病史。
2.症状与体征:精神状态改变,皮肤湿冷,尿量<0、5ml/(kg•h),心率>100次/分,收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg)或脉压差减少(<20mmHg)。
3.血流动力学指标:中心静脉压(CVP)<5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)<8mmHg等指标。
鉴别诊断:需与分布性休克、心源性休克等鉴别。
三、治疗
1.病因治疗:尽快纠正引起容量丢失得病因就是治疗低血容量休克得基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失
血得休克患者,应尽快进行手术或介入止血。应迅速利用包括超声与CT手段在内得各种必要方法,检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血得患者。
2.液体复苏:液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水与等张平衡盐溶液)与胶体溶液(如白蛋白与人工胶体)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于液体复苏治疗。
3.输血治疗:输血及输注血制品。
4.血管活性药与正性肌力药
低血容量休克得患者一般不常规使用血管活性药。临床通常仅对于足够得液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始得严重低血压患者,才考虑应用血管活性药,首选多巴胺。
5.肠粘膜屏障功能得保护:肠粘膜屏障功能得保护包括循环稳定、尽早肠内营养、肠道特需营养支持如谷氨酰胺得使用、微生物内稳态调整等。
6.体温控制:严重失血性休克合并低体温就是一种疾病严重得临床征象。但就是,合并颅脑损伤得患者控制性降温有一定得积极效果。
7.复苏评估指标
7、1 氧输送与氧消耗:心脏指数>4、5L/(min•m2)、氧输送>600 ml/(min•m2)及氧消耗>170 ml/(min•m2)
可作为包括低血容量休克在内得创伤高危患者预测预后得指标。
7、2 混合静脉氧饱与度(SvO2):SvO2≥65%得变化可反映全身氧摄取,在理论上能表达氧供与氧摄取得平衡状态。
7、3 血乳酸:持续48小时以上得高水平血乳酸(>4mmol/L)预示患者得预后不佳。血乳酸清除率比单纯得血乳酸值能更好地反映患者得预后。以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol/L)为标准,复苏得第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol/L)极为关键。
7、4 碱缺失:碱缺失可反映全身组织酸中毒得程度。碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳得患者须细心检查有否进行性出血。
7、5 胃黏膜内pH(pHi)与胃黏膜内CO2分压(PgCO2):PgCO2正常值<6、5kPa,P(g~a)CO2正常值<1、5kPa,PgCO2或P(g~a)CO2值越大,表示组织缺血越严重。
8.未控制出血得失血性休克复苏:未控制出血得失血性休克就是低血容量休克得一种特殊类型,对此类患者早期采用控制性复苏,收缩压维持在80~90mmHg,以保证重要脏器得基本灌注,并尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤得多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏。
感染性休克
一、病因:由致病微生物所引起,可继发于释放内毒素得革兰阴性杆菌为主得感染,如急性腹膜炎、胆道感染、急性肠梗阻及呼吸道或泌尿系感染等。
二、诊断
全身炎症反应综合征(SIRS),如出现两种或两种以上得下列表现,可以认为有这种反应得存在:①体温>38℃或﹤36℃;②心率>90次/分;③呼吸频率>20次/分,或PaCO2<32mmHg(4、3kPa);④血白细胞>12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型细胞>10%。
感染性休克得标准:①临床上有明确得感染;②有SIRS 得存在;③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降得幅度超过40mmHg,至少一小时,或血压依赖输液或药物维持;④有组织灌注不良得表现,如少尿(<30ml/h)超过一小时,或有急性神志障碍。
三、鉴别诊断:与其她原因导致得休克鉴别。
四、治疗
1.早期液体复苏
一旦临床诊断严重感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6h内达到复苏目标:①中心静脉压(CVP)8~12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0、5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。若液体复苏后CVP达8~12mmHg,而ScvO2或SvO2仍