重症肺炎的诊治ppt课件
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血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等
-
13
提纲
重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例分享
-
14
诊断难点
重症肺炎病原体分布的流行病学 资料对临床估计病原学诊断参考 价值如何？
怎样选择病原学诊断方法？
生物标志物的价值如何？
总计
(n = 457)
203 101 (49.7) 24 (11.8)
22 (10.8)
10 (4.9) 6 (2.9) 13 (6.4)
2 (1)
5 (2.4) 3 (1.5) 2 (1) 10 (4.9) 7 (3.4) 22 (10.8)
非ICU病人
(n = 365)
139 71 (51.1) 14 (10.1)
Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72.
-
17
重症肺炎的病原体
Organisms
阳性的数 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 卡他莫拉菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 考克斯体 病毒 其他 混合感染
– 血清蛋白＜2.5g/L
– 败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活
酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减 少
– 胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶
迅速扩散或出现胸腔积液
-
10
影响重症肺炎患者严重程度的 因素
治疗对预后的影响 – 最初的治疗反应不佳 – 出现与肺炎无关的并发症 – 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度
患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病
COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良
恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者
-
8
影响重症肺炎患者严重程度的 因素
体征异常 – 呼吸＞30次/分 – 脉搏＞120次/分 – 血压＜90/60mmHg – 体温≥400C或＜350C – 意识障碍 – 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎
-
9
影响重症肺炎患者严重程度的 因素
实验室和影像学异常
– WBC＞20×109/L或＜4 ×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L
– 呼吸空气时PaO2/FiO2 ＜300或PaCO2 ＞50mmHg – 血肌酐（Cr） ＞106μmol/L或血尿素氮（BUN） ＞
7.1mmol/L
– Hb ＜90g/L或HCT ＜30%
-
15
CAP临床诊断程序和临床线索
临床肺炎(X线确认)
无肺外表现
有肺外表现
典型细菌性肺炎
(肺链、流感、 莫拉、A链、
(-)
(+)
肺炎支原体 动物接触史 鹦鹉热
肺炎衣原体
Q热
军团菌等
土拉菌属(兔热病)
吸入性)
(-)
(+)
(-)
(+)
相对缓脉
支、衣原 体
军团 菌-
土拉菌 病
wenku.baidu.com
鹦鹉 热 Q热 16
CAP常见病原体
重症肺炎诊断与治疗
-
1
提纲
重症肺炎概述 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施
-
2
一、重症肺炎的界定
u顾名思义，重症 肺炎就是临床表现 严重的肺炎； u但有时重症肺炎 的准确界定还有困 难。
-
3
2006年中华医学会呼吸病分会
重症肺炎诊断标准：
(1)意识障碍。 (2)呼吸频率≥30次/min。 (3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气
的吸氧
-
11
重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素
年龄＞65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎
-
12
影响重症肺炎患者严重性的危险因素
SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败
治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变
扩大≥50%。 (7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾
功能衰竭需要透析治疗。
满足１项或以上者可诊断为重症肺炎
-
4
二、重症肺炎的危害
CAP：美国每年有～300万CAP患者，其中约有 4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年 的医疗花费高达21亿美元。 HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万 多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费 用支出达45～57亿美元。
16 (11.5)
7 (5) 2 (1.4) 10 (7.2)
1 (< 1)
4 (2.9) 3 (2.1) 1 (< 1) 7 (5) 3 (2.1) 10 (7.2)
ICU 病人 (n = 92)
64 30 (46.8) 10 (15.6)
6 (9.3) 3 (4.6) 4 (6.2) 3 (4.6) 1 (1.5) 1 (1.5)
-
5
重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾 病的直接死因： 脑卒中－－吸入性肺炎 血液病、肿瘤－－HAP
外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床
-
6
三、影响重症肺炎患者严重程度的因 素
年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预 期因素 居住在护理之家或养老院
-
7
影响重症肺炎患者严重程度的 因素
SCA
门诊患者 住院患者
P
住院患者
（非ICU）
（ICU）
肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌
发
生
病 肺炎支原体
流感嗜血杆菌
肺炎支原体 肺炎衣原体
金黄色葡萄球菌 频
率
军团菌属
依
原 肺炎衣原体
呼吸道病毒a
流感嗜血杆菌 革兰阴性菌
军团菌属
流感嗜血杆菌
次
降 低
口咽部定植菌
呼吸道病毒a
注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒
1 (1.5) 3 (4.6) 4 (6.2) 12 (18.7)
-
18
Chest. 2007; 132:515-522
199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体
Organisms 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞 其他GNB 结核分枝杆菌 其他病原体
-
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提纲
重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例分享
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诊断难点
重症肺炎病原体分布的流行病学 资料对临床估计病原学诊断参考 价值如何？
怎样选择病原学诊断方法？
生物标志物的价值如何？
总计
(n = 457)
203 101 (49.7) 24 (11.8)
22 (10.8)
10 (4.9) 6 (2.9) 13 (6.4)
2 (1)
5 (2.4) 3 (1.5) 2 (1) 10 (4.9) 7 (3.4) 22 (10.8)
非ICU病人
(n = 365)
139 71 (51.1) 14 (10.1)
Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72.
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重症肺炎的病原体
Organisms
阳性的数 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 卡他莫拉菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 考克斯体 病毒 其他 混合感染
– 血清蛋白＜2.5g/L
– 败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活
酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减 少
– 胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶
迅速扩散或出现胸腔积液
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影响重症肺炎患者严重程度的 因素
治疗对预后的影响 – 最初的治疗反应不佳 – 出现与肺炎无关的并发症 – 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度
患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病
COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良
恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者
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影响重症肺炎患者严重程度的 因素
体征异常 – 呼吸＞30次/分 – 脉搏＞120次/分 – 血压＜90/60mmHg – 体温≥400C或＜350C – 意识障碍 – 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎
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影响重症肺炎患者严重程度的 因素
实验室和影像学异常
– WBC＞20×109/L或＜4 ×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L
– 呼吸空气时PaO2/FiO2 ＜300或PaCO2 ＞50mmHg – 血肌酐（Cr） ＞106μmol/L或血尿素氮（BUN） ＞
7.1mmol/L
– Hb ＜90g/L或HCT ＜30%
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15
CAP临床诊断程序和临床线索
临床肺炎(X线确认)
无肺外表现
有肺外表现
典型细菌性肺炎
(肺链、流感、 莫拉、A链、
(-)
(+)
肺炎支原体 动物接触史 鹦鹉热
肺炎衣原体
Q热
军团菌等
土拉菌属(兔热病)
吸入性)
(-)
(+)
(-)
(+)
相对缓脉
支、衣原 体
军团 菌-
土拉菌 病
wenku.baidu.com
鹦鹉 热 Q热 16
CAP常见病原体
重症肺炎诊断与治疗
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1
提纲
重症肺炎概述 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施
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2
一、重症肺炎的界定
u顾名思义，重症 肺炎就是临床表现 严重的肺炎； u但有时重症肺炎 的准确界定还有困 难。
-
3
2006年中华医学会呼吸病分会
重症肺炎诊断标准：
(1)意识障碍。 (2)呼吸频率≥30次/min。 (3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气
的吸氧
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重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素
年龄＞65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎
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影响重症肺炎患者严重性的危险因素
SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败
治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变
扩大≥50%。 (7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾
功能衰竭需要透析治疗。
满足１项或以上者可诊断为重症肺炎
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二、重症肺炎的危害
CAP：美国每年有～300万CAP患者，其中约有 4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年 的医疗花费高达21亿美元。 HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万 多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费 用支出达45～57亿美元。
16 (11.5)
7 (5) 2 (1.4) 10 (7.2)
1 (< 1)
4 (2.9) 3 (2.1) 1 (< 1) 7 (5) 3 (2.1) 10 (7.2)
ICU 病人 (n = 92)
64 30 (46.8) 10 (15.6)
6 (9.3) 3 (4.6) 4 (6.2) 3 (4.6) 1 (1.5) 1 (1.5)
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5
重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾 病的直接死因： 脑卒中－－吸入性肺炎 血液病、肿瘤－－HAP
外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床
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三、影响重症肺炎患者严重程度的因 素
年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预 期因素 居住在护理之家或养老院
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影响重症肺炎患者严重程度的 因素
SCA
门诊患者 住院患者
P
住院患者
（非ICU）
（ICU）
肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌
发
生
病 肺炎支原体
流感嗜血杆菌
肺炎支原体 肺炎衣原体
金黄色葡萄球菌 频
率
军团菌属
依
原 肺炎衣原体
呼吸道病毒a
流感嗜血杆菌 革兰阴性菌
军团菌属
流感嗜血杆菌
次
降 低
口咽部定植菌
呼吸道病毒a
注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒
1 (1.5) 3 (4.6) 4 (6.2) 12 (18.7)
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Chest. 2007; 132:515-522
199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体
Organisms 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞 其他GNB 结核分枝杆菌 其他病原体