消化道出血ppt课件

道短时间、大量出血亦可表现为血便。

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（二）出血程度估计和周围循环状态的判断
5-10ml/日：粪隐血试验阳性，
50-100ml /日：黑粪。
250-300ml胃内积血：可有呕血。
400-500ml以上：可出现头昏、心慌、乏力

等血容量不足症状。
1000ml或20%以上：可出现周围循环衰竭

表现。
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周围循环衰竭是导致死亡的直接原因， 最具临床价值，应将周围循环状态的观察 放在首位。
血压和心率是关键指标，须动态观察。
颈静脉充盈､神志和尿量等亦可判断血容量 减少程度。
客观指标：中心静脉压和血乳酸｡ 血红蛋白、红细胞比容不能在急性失
血后立即反映出来，因此也只供参考。
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呕血与黑粪的频度与量对出血量的估
计有一定帮助，但出血大部分积存于胃肠
道，且混有胃内容物、粪便，因此不精确。

留置胃管常给患者带来明显不适，对
改善患者预后无明确价值，新指南不建议
常规留置胃管。
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（三）出血是否停止的判断：

由于肠道内积血需经数日（约3日）
才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的

组织液渗入血管使血液稀释。
24-72 h：RBC、Hb、HCT均↓↓↓

血液稀释到最大限度。
24h内网织红细胞即增高，白细胞轻中 度升高，出血停止后逐渐降至正常。
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（四）发热

多数患者在24小时内出现低热，持续
3～5天后降 至正常。可能与周围循环衰竭，
导致体温调节中枢的功能障碍等因素有
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常见病因依次为：消化性溃疡、胃肠粘膜 损害、消化系统肿瘤和食管胃底静脉曲张 等。
Ns类、阿司匹林等抗血小板药：近年来逐 渐成为重要病因｡
少见的病因有：Mallory-Weiss综合征､血 管畸形､Dieulafoy 病等。
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（一）消化道疾病
1、食管：食管炎，食管癌，食管损伤 (Mallory-Weiss综合征、异物、强酸/碱等)。
可因反流人胃引起呕血 下消化道为黑粪或血便—粪便可呈暗红
甚至鲜红色，但上消化道如出血量大、胃 肠蠕动快，亦可出现。
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呕血呈棕褐色、咖啡样液状物—出血 经胃酸作用形成正铁血红素。如出血量大、 未与胃酸充分混合则为鲜红色。
粪便呈柏油样，黑色、粘稠而发亮— 血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化 铁。
下消化道出血如停留时间长，亦可表现 为黑粪。
关。
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（五）氮质血症
出血后数小时：血尿素氮开始上升
24-48h：达高峰，多小于14.3 mmoI／ L
3-4d：降至正常。
原因：1、肠源性，由于大量血液蛋白

收；
质的消化产物在肠道被吸

2、容量不足。
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（一）消化道出血诊断的确立 1、呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭
的临床表现； 2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 3、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细
症状： 上腹痛/胀/不适 反应： 酸性
大便： 黑粪，OB(+)
咯血
肺TB/支扩 咳嗽后吐
鲜红 混有痰液 痒、胸闷
弱碱性 正常，OB(-)
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5、判断是上/下消化道出血

呕血：上消化道出血

黑粪：上消化道出血，下消化道
（高位小肠乃至右半结肠）出血在肠腔停
留时间久亦可表现为黑粪。

便血：多为下消化道出血，上消化

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患者由平卧位改为坐位时出现血压下
降下降（幅度大于15～20mmHg)、心率
加快(大于10次/分)，提示血容量明显不足/
早期休克，是紧急输血的指征。
收缩压低于90mmHg、心率大于120 次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不 安或神志不清则已进入明显休克状态，属 严重大量出血，需积极输血抢救。
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临床常见危急重症，上消化道出血约 占80%，多为大出血，死亡率高。下消化 道出血近年逐渐增加。
消化道大出血：数小时内，出血量在 20%以上（1000mL以上）伴急性周围循环衰 竭，死亡率高。
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一、上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、
胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空 肠上段。 二、下消化道出血： 屈氏韧带以下，包括小肠和大肠 。
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（二）失血性周围循环衰竭

头晕、心慌、乏力、淡漠，皮肤湿冷、
心率加快、血压偏低
体位性晕厥：排便后站立时晕倒

P↑（＞120次/分），脉压缩小（＜
30mmHg）， BP↓（收缩压＜80mmHg)。
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（三）贫血和血象变化
早期： RBC、Hb、HCT无变化，
3-4h后：RBC、Hb、HCT均↓
等。
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2、血液病：血友病、血小板减少性紫 癜，白血病、弥散性血管内凝血及其他凝 血机制障碍。
3、尿毒症。 4、结缔组织病：结节性多动脉炎，系
统性红斑性狼疮或其他血管炎。 5、急性感染：流行性出血热，钩体病
等。
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（一）呕血与黑粪： 幽门以上：多有呕血。 幽门以下：多仅有黑粪，量大而快时亦
指标。临床上出现下列情况应考虑继续出
血或再出血：
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①呕血、黑粪增多、粪质稀薄，肠呜亢进 ②周围循环衰竭经充分输血、补液未见明
（三）消化道邻近器官或组织疾病：

1、胆道出血：胆管结石/癌、胆道蛔
虫病、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道
等。
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2 、胰腺疾病累及十二指肠 ：急性胰 腺炎并发脓肿溃破。
3、主动脉瘤破入消化道。
4、腹腔肿瘤侵犯消化道。
（四）全身性疾病

1、血管性疾病：过敏性紫癜、遗传
性毛细血管扩张症（Osler-Weber-Rendu病）
胞比容下降的
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4、排除消化道以外的出血因素

(1)排除来自呼吸道的出血（见表1）

(2)排除口、鼻、咽喉部出血

(3)排除进食引起的黑粪：如动物血、
炭粉、铁剂或铋剂等药物。
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表一
呕血与咯血鉴别
项目
呕血
病史： 胃/十二指肠/肝病 方式： 呕吐引起
出
颜色： 呈咖啡色
内容物： 食物残渣及胃液
2、胃、十二指肠：消化性溃疡、急性 胃粘膜病变、胃癌、食管裂孔疝，吻合口
溃疡、Dieulafoy 病及其他。

3、小肠：Ns类小肠粘膜损害、Crohn
病、肿瘤等 。
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4、大肠：IBD、孤立性溃疡、结肠癌、 息肉、憩室等。
（二）肝硬化门静脉高压引起的食管胃底 静脉曲张破裂或门脉高压性胃病