病毒性脑炎

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病毒性脑炎

概念

是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。轻者能自行缓解，危重者可导致后遗症及死亡。

病因和发病机制

80％以上的病毒性脑炎是由肠道病毒引起(如柯萨基病毒、埃可病毒)，其次为虫媒病毒(如乙型脑炎病毒)、腮腺炎病毒和癌疹病毒等。

病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬侵入人体，在淋巴系统内繁殖后经血循环(此时为病毒血症期)到达各脏器，在入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状。但在神经系统症状出现时，病毒血症就消失。此外病毒亦可经嗅神经或其它周围神经到达中枢神经系统。中枢神经系统的病变可以是病毒直接损伤的结果，

也可是“感染后”的“过敏性”脑炎改变，导致神经脱髓鞘病变、血管及血管周围的损伤。

临床表现

各种病毒引起的急性病毒性脑炎的临床表现差异较大，决定于①神经系统受累的部位；②病毒致病的强度；③患儿的免疫反应等。因此即使是同一病毒引起的感染，临床表现亦可不一。

(一)前驱期症状

表现为上呼吸道或消化道的症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。

(二)神经精神症状

1.意识障碍: 轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。

2.颅内压增高: 头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝，婴儿的前囟饱满。

3.抽搐: 可以为局限性、全身性或为持续状态。

4.运动功能障碍: 根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢的瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作，肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。

5.精神障碍: 如记忆力减退，定向障碍，幻听、幻视；情绪改变、易怒，有时出现猜疑，常因此而误为精神病或额叶肿瘤。

(三)伴随症状

病毒感染为全身性疾病，但各种病毒有其独特的临床表现。如埃可及柯萨奇病毒感染时常出现细小的麻疹样皮疹或同时有心肌炎、心包炎。流行性腮腺炎时腮腺肿大(亦可在腮腺肿大之前先有脑炎)。单纯疱疹病毒感染时口唇周围出现疱疹。病程一般2周左右，多数病例可以完全恢复，仅少数留有癫痫、视力、听力障碍、肢体瘫痪及不同程度的智能迟缓后遗症。

实验室检查

1.脑脊液压力正常或稍高。外观清亮或微混。细胞数正常或增加，10～500×106/l，早期以中性粒细胞为主，以后大部分为淋巴细胞。蛋白质增加，糖和氯化物正常。

2．脑电图可有弥慢性高幅慢波或局灶性慢波，病情好转后，脑电图亦渐正常，如仍持续不正常，则可能有后遗症。

3．血清学检查要用补体结合试验、中和试验和血凝抑制试验于急性期和恢复期作双份血清试验，如抗体效价增高达, 倍以上即可诊断。

4．脑脊液病毒分离对确定诊断和明确病原有帮助。此外，用全血、尿、粪便和鼻咽分泌物也可分离病毒，结合血清学检查对确诊可有决定性作用。

(四)治疗原则

1.主要是对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。

2.减轻脑水肿20%甘露醇。

3.在急性期可采用地塞米松静脉滴入，疗程不超过2周(但作用尚有争议)。

4.抗病毒治疗，常选用三氮唑核苷，疟疾病毒性脑炎可选用阿糖腺音、无环鸟苷。

5.输注营养脑细胞药物，促进脑功能恢复。

护理评估

1. 健康史评估患儿近1-3周有无呼吸道及消化道感染，接触动物，被昆虫叮咬史及流行病史。有无预防接触史。

2. 症状、体征：测量体温、脉搏、呼吸，检查患儿有无头痛，呕吐，惊厥，注意精神状态，肢体瘫痪情况，脑膜刺激征等。

3. 社会心理因素病毒性脑炎，轻者2周内好转，中度严重病例2周内病情趋于稳定，严重病例导致后遗症或脑病而危及生命，因此应注意评估家长及患儿对本病的了解程度，护理知识掌握程度，有无焦虑或恐惧。

4. 实验室检查结果及时了解血液化验，脑脊液检查，脑电图检查结果，分析其临床意义，指导用药。

常见护理诊断：

1.体温过高与病毒血症有关

2.急性意识障碍(acuteconfusion) 与脑实质炎症有关。

3 躯体移动障碍与昏迷、瘫痪有关。

4. 营养失调，低于机体需要量与摄入不足有关。

5．潜在并发症，颅内压增高征与颅内感染有关。

护理措施

l．发热的护理：监测体温、观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物。体温＞38．5oC时给予物理降温或药物降温、静脉补液。

2. 饮食护理急性期予流质或半流质饮食，病情好转后逐渐改为软食或普食。进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，注重食物的色、香、味，以促进食欲。鼓励患儿多食蔬菜、水果，多饮水，以防便秘发生。

3．精神异常的护理：向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。明确环境中可引起患儿坐立不安的刺激因素，可能的话，使患儿离开刺激源。纠正患儿的错误概念和定向力错误。如患儿有幻觉。询问幻觉的内容，以便采取适当的措施。为患儿提供保护性的看护和日常生活的细心护理。

4．昏迷的护理：患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；上半身可抬高20～300，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降低颅内压；每2 小时翻身1次，轻拍背促痰排出，减少坠积性肺炎，动作宜轻柔；密切观察瞳孔及呼吸，防止因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停。保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即气管插管吸痰，必要时作气管切开或使用人工呼吸机。对昏迷或吞咽困难的患儿，应尽早给予鼻饲，保证热卡供应；做好口腔护理；保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧，可使用镇静剂。

5. 用药护理保持静脉通道的通畅，合理使用静脉，先从远心端末梢静脉开始，计划使用，为避免重复穿刺，置静脉留置针，对于重症患儿浅静脉穿刺困难者，行深部静脉置管输液。使用脱水剂如甘露醇应在0.5 h 内滴完，可采用注射泵或输液泵输液以确定输液速度均匀准确，密切观察穿刺局部，防外渗。使用止惊剂时注意观察有无呼吸抑制的发生，及时发现，并通知医生采取相应的急救措施。

6．瘫痪的护理：做好心理护理，增强患儿自我照顾能力和信心。卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。使家长掌握协助患儿翻身及皮肤护理的方法。适当使用气圈、气垫等，预防褥疮。保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后，及早督促患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强保护措施，防碰伤。在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。

7. 心理护理病毒性脑炎病情重，病程长，其家属心理紧张、焦虑、悲观，护士应主动与家属交流，稳定情绪，并举例说明病毒性脑炎治愈成功率，使其树立信心，照顾好患儿。以娴熟的技术赢得患儿的信任、配合，在生活上应关心、照顾患儿，介绍周围环境，使其尽快熟悉，消除陌生、紧张心理，鼓励患儿与同室患儿认识、