中医内科学 内伤发热课件

北Hale Waihona Puke Baidu市第二医院
气虚发热
主症
次症
舌脉
热势或低或高，常在劳累 后发作或加剧。
精神倦怠，头晕乏力，气 短懒言、胸脘痞闷，纳差， 便溏，自汗、易感冒。
舌淡、苔薄白或白腻 脉弱
北京市第二医院
治法：健脾益气，甘温除热 方药：补中益气汤
补中益气芪为君， 参术草归柴升陈， 益气补中健脾胃， 甘温除热效若神。
临床应用：
稽留热 驰张热 间歇热 不规则热
慢性低热：
体温升高在 37.5 ℃ ～38℃ 并排除生理性 原因，持续2周 以上者。
北京市第二医院
[病因病机]
• 病因： 内伤：包括情志、饮食、劳倦、禀赋、 久病、外伤出血等
• 病机： 脏腑功能失调，气血阴阳亏虚
北京市第二医院
[病因病机]
肝气郁结：气郁化火 实 瘀血阻遏：气血壅遏而内结化热
卫失和
北京市第二医院
[诊断]
1、特点：起病缓、病程长、反复发热。
2、热型：多为低热（T<38.0℃） ，少数高热（T＞39.1℃） ，或仅自觉发热而体温不高。
3、恶寒：不恶寒，或仅怯冷，加衣被可减。
4、伴随症：可兼有情志改变、瘀血、湿郁征象，及气、血 、阴、阳亏虚症状。
5、病因：情志所伤、外伤、产后、久病、饮食、劳倦所伤 等病史。
被郁而致毒。充二斥者于虽人有体区分，但恶
缓
寒的轻症急，所出现的微恶风寒与
长、反复发作
畏寒的靠表其短现他亦兼很症难方区能别鉴，别只。有依
多为低热、少数高热，或 多有高热，热型有差异
仅自觉发热
无，或仅怯冷，加衣被可 初多恶寒，加衣被不减 减
有实有虚，虚证居多
外感症状（头身疼痛、鼻塞 、流涕、咳嗽），实证为主
除湿
适当配伍清热
益气 • 虚火宜补 养血
滋阴 温阳
适当配清退虚热
• 慎用 发散：→伤津耗气 苦寒：→败脾胃、伤阴化燥
虚实夹杂 分清主次 兼而顾之
北京市第二医院
[辨证论治]
肝（气）郁发热
低热或午后潮热，热势 随情绪波动而起伏。
主症 次症
精神抑郁不欢、喜太息， 或烦躁易怒，胸胁胀满而 痛，咽干口苦；或纳食不 香，大便干结；或月经不 调、乳房发胀。
非感染性发热 风湿病：SLE, RA等
内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合
征，更年期综合征
功能性低热：感染后低热，术后低热，
神经功能性低热
北京市第二医院
[概述] 范围
发热的基本概念
诊断
分类
热型
时间
口温：＞37.3℃ 腋温：＞37.0℃ 肛温：＞37.6℃ 或昼夜体温 波动＞1℃
低热 37.0 ℃ －38℃ 中等度热 38.1 ℃ ～39℃ 高热 39.1 ℃ ～41℃ 超高热 ＞41℃
兼见阴伤——滋水清肝饮、丹栀逍遥合一贯煎
• 临床辨识： • 常用于功能性低热、甲亢伴发热、更年期综合症等有效。
北京市第二医院
瘀血发热
主症
次症
舌脉
午后或夜间发热，或自觉 身体局部发热。
口干咽燥，但不多饮；躯 干或肢体有固定痛处或肿 块；肌肤甲错、面色萎黄 或晦暗。
舌质暗或青紫、瘀点、瘀斑 脉弦或涩。
临床应用： • 头重如裹——藁本、苍术：燥湿止痛 • 呕恶——加竹茹、藿香、陈皮：和胃降逆； • 胸闷脘痞——加郁金、苍术、佩兰：芳香化湿； • 热势较甚、舌红、苔黄腻脉数—加茵陈、黄芩：清利湿热
； 也可改用甘露消毒丹； • 寒热如疟，口苦厌油，身目发黄—合用茵陈蒿汤：清解少 阳 临床辨识： • 常用于某些慢性感染性发热，如乙肝、胆囊炎等。 • 外感湿热，病程缠绵，有些学者内伤热病论治。
北京市第二医院
内伤发热
北京市第二医院 中医科 张华
北京市第二医院
[概述]
• 一、定义： 以内伤为病因，由于脏腑功能失调，气血阴 阳亏损所导致的以发热为主要临床表现的病 证。
• 内伤发热的提出，主要是为了区分外感发热 。
北京市第二医院
[概述] 定义
低热多见 少数高热 部分自觉发热而体温不高
发热形式
北京市第二医院
治法：活血化瘀 方药：血府逐瘀汤
血府逐瘀归地桃， 红花赤芍枳壳草， 柴胡芎桔牛膝伍， 血化下行不作劳。
临床应用： 发热甚、阴血不足——加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血 肿块肿痛——加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀 跌扑损伤之瘀血发热——复元活血汤
临床辨识： 常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等
舌脉
舌红或边红、苔黄或苔少 脉数或弦细数。
北京市第二医院
[辨证论治]
治法：疏肝理气、清肝泻热
方药：丹栀逍遥散
临床应用：
胸胁疼痛——加郁金、香附、青皮：行气解郁
热甚、舌红、便秘——去白术、如黄芩、龙胆草： 清肝
泻火
（泻青丸）
持续低热、热伏血分——加地骨皮、白薇：增强退热
月经不调——加泽兰、益母草：活血调经
北京市第二医院
阴虚发热
主症
次症
舌脉
午后及夜间发热、手足心 热、骨蒸潮热，热而不欲 近衣。
烦躁，盗汗，口干咽燥。 （心肝肺胃肾阴亏）
舌体瘦小，舌质红，干燥 少津或有裂纹，苔少或无 苔。 脉细数。
北京市第二医院
治法：滋阴清热 方药：清骨散
清骨散用银柴胡， 胡连秦艽鳖甲扶， 地骨青蒿知母草， 骨蒸劳热一并除。
北京市第二医院
[概述] 沿革：
• 二、沿革：
• 1．《内经》详于“阴虚则内热”
对气虚发热也有所论及，奠定了甘温除大热 的理论基础。
《《素素问问·至·调真经要论大》论“》有“所诸劳寒倦之，而形热气者， • 2．《金取匮衰之要少阴略，”·谷血，气痹“不虚壮盛劳水，病之上脉主焦证以不治制行》阳，“虚光下劳”里。急
引起发热，亦可按内伤发热辨治。
• 西医：功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病 、慢性感染性疾病、内分泌疾病及某些原因不明 的发热。
北京市第二医院
[概述] 范围
发热的病因分类
感染性发热(>59%): 细菌、病毒、真菌
结核、艾滋病
FUO
肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤
血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死
北京市第二医院
临床应用： • 盗汗——去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表止汗 • 阴虚较甚——加玄参、生地、制首乌：滋养阴精 • 气阴两虚，头晕气短乏力——加太子参、麦冬、五味子：益气生津 • 心阴虚——合加减复脉汤（生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草
） • 肺阴虚——百合固金汤 • 胃阴虚——合益胃汤 • 肝阴虚——合一贯煎、归芍地黄汤 • 肾阴虚——改用大补阴丸、三才封髓丹或知柏地黄丸： 滋养肝肾见长
• 杏仁——宣肺降气，开上焦 • 蔻仁（白豆蔻）——芳香化湿，和畅中焦 • 苡仁——健脾渗湿，疏导下焦 • 法夏、厚朴——理气燥湿 • 滑石、通草、淡竹叶——利湿清热，导下焦
“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡， 面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚， 病难速已，名曰湿温……三仁汤主之。”
北京市第二医院
内湿停滞：脾胃受损，运化失司 水湿食滞痰浊蕴积化热
壅结阻遏 而发热
中气不足：脾胃受损，中气不足，
阴火内生
虚 血虚失荣：阴血不足、不能敛阳，
阳气亢旺 阴精亏损：水不制火、阳气偏亢 阳气衰惫：火不归源，虚阳外浮
阴阳失衡 而发热
注意虚实兼挟证型
或为气虚而虚阳外越， 或为气虚而阴火上冲或
为气虚而卫外不固，营
甘温除大热的代表方
• 自汗多——加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表敛汗
• 时冷、时热、汗出恶风——加桂枝、白芍：调和营卫
• 胸闷、脘痞、苔白腻——加苍术、厚朴、茯苓：健脾燥湿
• 气虚夹瘀血——加桃仁、红花、川芎、丹参：活血化瘀
• 气虚兼外感后余热未清——加防风、荆芥、连翘：疏风解热
• 气虚兼气郁，情绪抑郁——合逍遥散
……手足脘烦不热通、，咽胃干气口热燥，、热小气建熏中胸汤中主。之”。” — —开甘温除热之先声。
北京市第二医院
沿革
[概述] 沿革：
• 3．《太平圣惠方》对烦热的病机、治疗有较全面的 阐述。“阴气偏少，阳气暴胜，则热乘于心，故烦 热也。”生地黄散、地骨皮散。
• 4. 《小儿要证直诀》五脏热病效方，并化裁六味 地黄丸治疗阴虚发热。
• 11．《医林改错》、《血证论》对瘀血发热的论 述渐趋完善。
“后半日发烧，前半夜更甚， 后半夜轻，前半日不烧。” “血瘀之轻者… 惟月落前后烧两小时， 再轻者烧一小时”
北京市第二医院
[概述] 范围：
三、范围 • 凡非感受外邪所致的发热均属于内伤发热。 • 或初有感受外邪，久而导致脏腑失调、气血亏虚
• 银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虚热
• 鳖甲——滋阴清热 • 甘草——调和诸药 • 或合用青蒿鳖滋药甲入阴汤阴潜以阳清，热引诸
二者善透伏热， 引邪外出
• 清骨散为治标退虚热之剂，只可暂用，不可久服，发热一减， 则减除蒸退热之品，渐加滋阴培本之药 • 单用滋阴清热药而热势不退，遵“善补阴者，必于阳中求阴”， 滋阴剂中加入温而不燥之助阳之品，如：仙灵脾、菟丝子、锁阳、 肉苁蓉、巴戟天、肉桂等
• 5．《脾胃论》详于气虚发热，创造了甘温除热的代 表方——补中益气汤。
• 6 ．《丹溪心法 》 阳有余而阴不足，强调泻火保阴 。还认为多生于郁，六郁之说，补充了内伤发热之 病机。
北京市第二医院
[概述] 沿革：
• 7. 《景岳全书》论述虚火病因、病机及治疗。内生 之热——饮食、劳倦、酒色、七情、药饵、过暖、 阴虚“。一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损， 水不治火也;二曰阳虚者亦能发热， 此以元阳败竭、火不归源也”。 治疗上主张：“阴虚之热者，宜壮水 以平之；无根之热者，宜益火以培之”。 左右归丸、左右归饮。
北京市第二医院
湿阻发热
主症
次症
舌脉
低热、午后明显，热难速 已，或身热不扬。
胸闷脘痞、全身困重，头 痛如裹，纳呆、渴不欲饮、 甚或呕恶、大便不爽或便 溏。或见寒热如疟，口苦 厌油，身目发黄。
舌红，舌苔白腻或黄腻 脉濡或濡数。
北京市第二医院
治法：芳化宣畅，除湿清热
方药：三仁汤
三仁杏蔻薏苡仁， 朴夏通草滑竹群， 开上宣中并渗下， 湿温初起效堪珍。
• 气虚兼血虚——合归脾汤：气血双补
内伤发热，并非均为虚证，实证、虚实夹杂也不少见，补药适时、适量。 若非虚甚，选用仙鹤草、功劳叶、北沙参等不腻不燥温和之品。 “正虚不能运药”，药量宁轻勿重，宁可再剂，不可重剂。 非重剂不可时，少量频服（甘温除大热）
北京市第二医院
气虚发热
临床辨识： • 补中益气汤抑制体温升高，缓解热势，缩短热程 • 内科原因不明诊断困难或诊断为功能性发热者 • 恶性肿瘤并发感染或坏死组织吸收引起的发热 • 血液系统疾病发热 • 消化，泌尿系统慢性炎症，伴见发热或并发感冒者 • 感染性疾病抗生素治疗效果不佳者 • 长期需要用激素治疗的疾病，治疗期间发热者
北京市第二医院
沿[概革述] 沿革 《证治汇补》将内伤发热
分为阴虚、阳虚、血虚、
气虚、郁火、伤食、痰证、
• 8. 明.龚廷贤《寿世保瘀元血》、疮最毒先等提，出有“助内于本伤发热
”这一病名。
病的辨治。
• 9．《证治汇补·发热》将外感之外的发热分为十 一类，较为详尽。
• 10. 湿郁发热——薛雪、吴鞠通。
北京市第二医院
[辨证论治]
辨证要点
辨虚实 实：气郁、血
瘀、湿郁 虚：气、血、
阴、阳亏虚
辨轻重
病程长，热势亢 盛，持续发热， 反复发作、久治 不愈、胃气衰败、 正气虚甚、兼夹 其他病证→重
主要根据病因、病程、症状、舌脉象辨证
北京市第二医院
[辨证论治]
治疗原则:
调理阴阳，补虚泻实
解郁 • 实火宜泻 活血
，清退虚热稍逊 • 失眠——加酸枣仁、柏子仁、夜交藤
北京市第二医院
6、辅助检查：病原学、造血系统、免疫学、内分泌、病理 学、影像等。
北京市第二医院
病因 病机 起病 病程 热型 恶寒 兼症
[鉴别诊断]
内伤发热
畏寒，得外温感则发缓热，属内伤，是
内伤
阳气不足外而邪致（。六恶淫寒或得疫温毒而）不
脏腑功能失调，气血减阴，阳属外正感邪，交乃争外,邪阴束阳表失，调阳或气热、
亏虚
北京市第二医院
血虚发热
主症
次症
舌脉
发热，多为低热。
面白少华，唇甲色淡，头 晕眼花，身倦乏力，心悸 不宁，多梦健忘，或月经 量少色淡，甚至闭经。
舌淡，苔白 脉细或细弱。
北京市第二医院
治法：益气补血 方药：归脾汤
归脾汤用参术芪， 归草茯神远志宜， 枣仁木香龙眼肉， 兼加姜枣益心脾。
临床应用：
• 血虚甚而热不退，常加熟地、枸杞、阿胶——加强滋阴补血（肝血） • 发热甚者——加银柴胡、白薇：清退虚热 • 心悸多梦健忘——加柏子仁、夜交藤：安心神 • 冲任不足——合四物汤：补血调经 • 腹胀纳呆——去龙眼肉，加鸡内金、山楂、谷芽： 消食导滞 • 活动性出血——加三七粉、仙鹤草、茜草：止血 • 气血同源——气旺能生血 临床辨识： • 常用于产后发热，血液病发热，病后体虚发热等。