认识多发性骨髓瘤

认识多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白质(游离的单克隆性κ或γ轻链)过度增生。

由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏，又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能异常。

多发性骨髓瘤起病徐缓，早期可数月至数年无症状。出现临床症状繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，随着病情进展，可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高，从而导致肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。

多发性骨髓瘤在临床上常与“骨质疏松”，“骨转移癌”，“腰椎结核”，“肾病”，“复发性肺炎”，“泌尿系感染”等病混淆。因此多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一。

在诊断时又需与反应性浆细胞增多症，意义未明单克隆免疫球蛋白血症，原发性巨球蛋白血症，原发性系统性淀粉样变性，伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多，骨转移癌，原发于骨的肿瘤，原发性肾病，甲状旁腺功能亢进等病鉴别，国内曾有报道2547例MM 的临床误诊率高达69%，可见MM的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。

1、反应性浆细胞增多症：因此，多种病原体（病毒，结核菌等），抗原（药物，肿瘤等），机体免疫功能紊乱（舍格伦综合征，类风湿

性关节炎等）均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与多发性骨髓瘤鉴别，鉴别要点如下：

（1）骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般≥3%但<10%且均为正常成熟浆细胞，而MM骨髓浆细胞常>15%且有幼稚浆细胞（骨髓瘤细胞）出现。

（2）反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限（如IgG<30g/L），而MM分泌的免疫球蛋白是单克隆性（即M成分）且水平升高显著（如IgG>30g/L）。

（3）反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血，骨痛，骨质破坏，低白蛋白血症，正常免疫球蛋白减少，高钙血症，高黏滞综合征等MM的相关临床表现。

（4）反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。

2、意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS MGUS和MM同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆，但是，MGUS不需治疗，仅需随诊观察，而MM为恶性肿瘤，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别。减少多发性骨髓瘤误诊的方法：

(1)不明原因骨痛或病理性骨折;查体有骨压痛，扁骨有肿块者;早期截瘫症状(如下肢无力、排尿困难等) ;

(2)中老年病人原因不明的蛋白尿、氮质血症、贫血与肾衰程度不相平行，血压不高，肾脏大小正常，伴有骨痛;

(3)反复出现肺部感染或尿路感染，经抗感染治疗无效，尤其是合并贫血、骨痛、血沉增快而持续不降者;

(4)原因不明的贫血伴骨痛;

(5)实验室检查发现显著的高球蛋白血症或球蛋白明显降低者。此外，进一步改善低收入人群的就医条件，提高基层医生对本病的认识，也可一定程度上减少误诊的发生。

对于高度怀疑MM的患者，应及时检查免疫球蛋白、尿本周氏蛋白、X线摄片及骨髓检查。多部位的X线检查对本病诊断有重要帮助，可发现大小不等多发性圆形骨质破坏区(尤其是颅骨、肋骨、椎骨、骨

盆)，必要性时行ECT、CT、MRI。有时，广泛的骨质疏松可以是骨髓瘤惟一的X线表现。由于MM呈灶性分布，一次骨髓检查阴性结果并不能排除MM，需要多部位穿刺或骨髓活检，以求早期明确诊断。多发性骨髓瘤诊断依据

1、骨髓中浆细胞>15%，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断依据。

2、血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L;IgE>2.0g/L;IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出>1g/24小时。

3、无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

多发性骨髓瘤的治疗方法

1、造血干细胞移植：

（1）异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）：allo-HSCT可用于有人类白细胞抗原（HLA）相合供者的年轻MM患者。一般适用于下列情况：初治有效，作为临床试验中的一部分进行；复发后补救治疗有效，作为临床试验的一部分；自体移植后复发的患者。

（2）自体造血干细胞移植（ASCT）：ASCT的对象包括初始治疗有效或达平台期的患者；补救化疗有效或达平台期的患者作为临床试验的一部分可行移植。计划在疾病进展时移植的患者可在达到最大治疗效果时提前采集造血干细胞以备用。

2、化疗：

（1）诱导治疗：MP方案的有效率为60% ，总生存期24～36个月。如患者年龄小于50岁，大剂量化（放）疗+干细胞移植可能是最佳选择，以VAD诱导，继之作大剂量化疗和干细胞移植。如患者年龄在50～70岁，根据具体情况，争取大剂量化疗。

（2）维持治疗：化疗一般持续到达最大反应后2个疗程，继续治疗并不能延长平台期。随后的治疗须根据年龄、一般状况和患者本人意愿选择。包括：观察、维持治疗，自体干细胞移植，异体造血干细胞移植。

3、新型生物靶向性药物：新型生物靶向性药物有双磷酸盐类药物、

蛋白酶体抑制剂（万珂）、反应停及其类似物、血管生长因子抑制剂以及三氧化二砷等。

多发性骨髓瘤生存率有新说法

法国研究人员周三表示，如果多发性骨髓瘤患者能接受两次（而非一次）移植，他们生存的机会就能大出一倍。多发性骨髓瘤是一种出现在血液中的癌症，它会影响到骨骼，而且治疗也很困难。

研究人员报告说，在200名接受了两次连续干细胞移植的志愿受测患者中，七年后的存活率为42%；而在199名只接受一次移植的患者中，存活率只有21%。