儿童孤独症的研究进展_何瑜玢

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收稿日期：2015-12-09责任编校：徐强
儿童孤独症的研究进展
何瑜玢武汉科技大学城市学院医学部，湖北武汉430070
关键词：儿童；孤独症；发病机制；诊断；鉴别诊断；治疗
中国图书分类号：Ｒ749文献标识码：A文章编号：1001-4411（2016）06-1343-04；doi：10.7620/zgfybj.j.issn.1001－4411.2016.06.88
儿童孤独症（childhood autism）最早是由美国精神科医生Kanner于1943年首次提出并报道，其发病率最早报道在5/万以下。

近年来，儿童孤独症发病率越来越高，得到了越来越多学者的关注。

下面我们将主要对该疾病的发病机制、诊断、鉴别诊断及治疗这4个方面的最新进展进行综述。

1发病机制
儿童孤独症自1943年美国学者报道后至今仍没有研究清楚其发病机制，近年来学者们主要在遗传学、孕产期及围生期生物学因素、环境因素等方面寻找线索。

1.1遗传因素国外关于双生子研究发现，同卵双生子同患孤独症的发生率为30% 90%，而异卵双生子同患孤独症的发生率为0% 5%［1］。

流行病学调查表现，孤独症同胞患病率为5% 10%［2］。

均在一定程度上提示该病存在遗传学基础。

但目前有研究显示，只有大概10%的孤独症患者可用遗传综合征和已知染色体异常来解释其病因［3］。

流行病学提示孤独症在男性中多见，约为女性的4倍，有学者推测其异常方式与性染色体有关，但仍未研究出性染色体的异常表现［4］。

另有研究表明［6］，儿童孤独症与22q13.3［5］、SLC25A12基因多态性、OXTＲ基因［7］、FMＲI基因［8］、NＲXNI基因［9］等有关。

1.2孕产期及围生期生物学因素有研究表明，孕产期及围生期危险因素与儿童孤独症的发生密切相关［10］。

有报道称，高达44%的患儿母亲孕期存在紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，推测可能与母体血液激素分泌增加有关，如肾上腺素可引起胎盘血管收缩，影响胎儿脑部血流量或者通过直接影响胎儿激素水平，对胎儿发育造成负面影响。

其中还提到，母亲孕期二手烟暴露可引起胎儿脑部缺氧缺血，从而影响胎儿大脑发育［11］。

熊超等［12］对近11年来国内外相关文献进行Meta分析显示，母亲孕期疾病史、孕期阴道出血、早产、过期产、剖宫产、低出生体重、新生儿缺氧缺血或窒息、新生儿黄疸等危险因素与孤独症可能存在关联。

但是，这些孕产期及围生期危险因素很可能是导致孤独症发生的辅助因素，而非独立致病因素［13］。

1.3环境因素有学者提出遗传、免疫和环境的协调作用可能是自闭症发生的重要原因［14］，其中环境因素日趋重要。

其自闭症环境即与自闭症发生、发展和转归有关的一切外在的物理、化学和生物社会环境因素。

有学者认为，环境因素对自闭症的发生可能有直接、间接或激发作用，对自闭症症状有加重作用。

环境因素对自闭症发生、发展的机制非常复杂，已经引起了越来越多学者的关注，其与基因、神经系统和免疫系统交互作用机制可能是今后的主要研究方向［15］。

2诊断
儿童孤独症是广泛性发育障碍疾病中最严重的类
型，典型临床表现为社会交往障碍、语言交流障碍及重复刻板行为和兴趣狭窄。

其临床诊断主要依靠病史询问、体格检查及儿童行为观察和量表评定，常用的量表有孤独症行为量表（ABC量表）和儿童自闭症评定量表（CAＲS量表），辅助检查如脑电图和核磁共振等。

2.1临床症状大数多学者一致认可《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版（DSM－IV）提出的儿童孤独症的诊断标准。

一般在患儿3岁前家长会有所察觉其发育较同龄儿童落后。

普遍存在社会交往障碍，如呼名无反应、无眼神交流，与同龄儿童比较缺乏应有的同伴关系、自发地寻求与分享乐趣，以及不能体会他人的情感；语言障碍表现在口语发育延迟或缺如，即使有足够的言语表达但不能与他人正常交流，或刻板地重复一些言语及不清晰的自言自语，伴有兴趣狭窄及重复刻板的行为，如转圈、开关门等。

另外，儿童孤独症患儿除智力低下外常合并癫痫、抽动障碍和Tourette综合征，部分患儿有反复哮喘发作或出现腹泻、呕吐等胃肠痉挛症状。

年龄较大的患儿常出现情绪障碍，如抑郁障碍、强迫性障碍、恐惧症、广泛性焦虑障碍及惊恐障碍。

有学者通过他们的观察总结出自闭症谱系障碍（ASD）可能存在的早期信号如下：6个月龄以上婴幼儿仍然没有大笑或其他温馨、快乐的表情；9个月龄以上呼名无反应，仍没有用于与他人交流的声音或其他面部表情；1岁以上仍无牙牙学语、无交流手势，如挥手指物；1岁半以上仍无只言片语；2岁以上不能自主地讲出2个字的有意义短语或语言开始发展却突然停止，无法进行假装游戏。

这些行为也并非ASD特有，故一旦出现这些迹象应尽早向专家咨询，明确诊断后尽早进行康复训练，有利于改善预后［16－17］。

2.2ABC量表目前该量表在孤独症领域中应用最为广泛，有助于孤独症的诊断，并可有效评估症状改善程度。

有学者研究中文版ABC量表的信度、效度较好，适用于儿童孤独症的量化评估。

临床上，经常将ABC量表结合克氏量表协助诊断［18］。

2.3辅助检查
2.3.1脑电图单纯儿童孤独症患儿脑电图可在正常范围或背景有活动弥漫性非特异性异常，包括背景节律轻度－中度失调或有异常的非药物性快波活动。

有6.7% 18.9%的儿童孤独症患儿仅有脑电图阵发性放电而无癫痫发作；多导图研究发现近半数儿童孤独症患儿有睡眠障碍，包括睡眠中断、夜间觉醒和快速动眼期（ＲEM）行为障碍［19］。

2.3.2头颅影像学结构磁共振成像（sMＲI）发现，儿童孤独症患儿存在脑部结构异常，包括全脑体积增大，颞叶内侧（杏仁核和海马）、基底节、丘脑、胼胝体、扣带回、小脑体积的变化，脑皮质厚度及表面积改变［20－21］；单光子发射计算机断层成像术（SPECT）提示儿童孤独症患儿左侧半球局部脑灌注较右侧明显减少，以左侧（或双侧）额叶前部、左侧Broca区和左侧Wernicke区较为常见，患儿语言障碍可能与大脑语言功能区供血不足有关。

有学者认为，患儿出现社会交往障碍、刻板行为、烦躁不安等症状可能与患儿脑边缘系统血流降低有关［22－23］。

3鉴别诊断［24］
广泛性发育障碍疾病又称孤独症系谱障碍，也叫自闭症，可分5个亚型：儿童孤独症、阿斯伯格综合征（Asperger symdrome，AS）、雷特综合征（Ｒett syndrome）、儿童瓦解性精神障碍（disintegrative dis-order）、广泛性发育障碍未注明型。

AS最主要表现为社会功能障碍，同时伴有局限、重复、刻板的兴趣和行为模式及笨拙的动作技能，但是具有流畅的语言和较好的认知能力，通常智力正常；雷特综合征多在6 24个月龄发病，女童多见，在1 4岁表现孤独样行为，之后逐渐出现运动衰退阶段，表现躯干运动性共济失调和失用，脊柱侧突和后突，重症儿出现强直状态，多伴癫痫；儿童瓦解性精神障碍，又称Heller 病或婴儿痴呆，2岁前发育正常，3 4岁发病，各种原已获得的正常生活和社会功能迅速衰退，类似孤独症，与孤独症鉴别主要是该疾病有一正常发育时期和明确的发病年龄，故又称退化性孤独症；广泛性发育障碍未注明型临床表现很多方面类似广泛性发育障碍疾病，但又不完全符合诊断标准，可包括诊断标准界线以下或以上症状，故也称非典型孤独症。

这4种亚型与儿童孤独症进行鉴别时要仔细询问病史以便于正确诊断。

4治疗
目前，儿童孤独症的治疗主要包括药物治疗、心理干预、行为矫正及其他方法，如感统训练、口腔按摩等。

4.1药物治疗目前的药物仅仅是能够缓解一部分儿童自闭症患儿部分症状以提高环境适应能力，并不能根治。

常用的药物有盐酸氟苯丙胺，制真菌素，羟吗啡酮、β－阻碍药物及营养类药物。

盐酸氟苯丙胺增加儿童自闭症患儿目光接触、社会知觉和对学校任务的注意维持，提高智力商数（IQ）测试分数，减少多动或重复行为；氟哌啶醇和安坦可控制刻板动作、过度活动和冲动行为；舒必利改善孤僻退缩、安定情绪和提高言语水平。

国内外有报道表明，叶酸干预改善儿童孤独症患儿认知、运动及行为等症状［25－26］。

临床上，大多家长考虑到药物的不良反应，选用药物治疗相对较少。

4.2心理治疗心理干预是指利用心理学原理和方
法对自闭症儿童的心理、行为和社会功能进行发展性康复促进的方法和手段。

根据自闭症儿童的身心发展特点，找到针对性的心理干预方法和技术，心理干预应该伴随着康复训练的整个过程。

着眼于自闭症儿童人际交往和适应能力的发展，强调父母的“引导式参与”。

国内外几十年的研究和实践证明，自闭症儿童具有很强的可塑性，教与不教，教得是否科学，他们的发展方向是完全不同的［27－28］。

国内有学者研究孤独症儿童父母作为患儿的主要照顾者和监护人，其心理健康水平直接影响着患儿的康复和预后，故将患儿父母心理健康干预模式融入患儿康复项目中，提出“父母和患儿共同成长”的干预理念或是今后孤独症康复领域值得发展的方向［29］。

4.3行为干预当前比较认可的行为干预主要有应用行为分析法（ABA）、关键性技能训练法和发展性游戏干预等。

ABA强调将每一项要教的技能分成小的步骤，然后一步步地反复练习，使用提示帮助孩子做出正确的反应，并给予适当及时的奖励与惩罚［30－31］。

这种干预适合心理年龄较低、语言功能较低、功能缺陷较为严重的自闭症儿童。

ABA对教会自闭症儿童机械的行为有帮助，但对社会化行为的帮助不明显。

关键性技能训练法的理论基础即通过提高患儿学习动力、注意力、自我控制能力、语言与行为的主动性完全有可能泛化或影响其他领域的技能和行为。

这种干预方式比较适合对普通玩具较为感兴趣，能够与大人有所接触、不回避与他人进行目光接触并且刻板行为较少的自闭症。

21世纪初Wielder和Greespan在2003年构造了基于发展、注重个别差异、以关系为基础的模式，这一模式是用于检测儿童生物方面、家庭关系方面、互动模式方面的功能性发展能力，故称之为发展性游戏干预。

发展性游戏干预（如DIＲ）更贴近游戏的实质———好玩的、没有外界强加的目标、强调积极参与［32］。

发展性游戏干预借助游戏来提升儿童的共同注意、假装游戏能力、自发性和回应沟通能力，并且能够适用于言语发展缺陷的儿童。

Wieder和Greens-pan坚信，情感是自闭症儿童发展中的里程碑，较语言、认知技能更为重要，而这一能力是能够在游戏中获得的［33－34］。

其他行为干预疗法还包括图片交换沟通（PECS）［35］、社会故事法［36－37］、音乐疗法［38］、箱庭疗法［39－40］等。

4.4其他方法
4.4.1感统训练大多数自闭症儿童存在感觉统合失常，这是由于脑部功能障碍，无法将人类的视觉、听觉、触觉等基本感觉加以统合，而作出适当的反应。

感觉统合疗法的目的是要刺激以上几种感觉，教导他们控制反应，让他们依照内在潜能来引导自己的日常活动，形成顺应性反应，促成这些感觉的组合和统一［41］。

有研究显示，听觉统合训练（auditory inte-grationtraining，AIT）不同程度地改善2 5岁自闭症患儿的临床行为，在语言、社交、情绪、睡眠、注意力、运动技能上临床症状的近期治理效果是肯定的［42］。

有研究表明，大约40%的自闭症患儿存在听觉过敏现象，且其部分行为和语言障碍可能与过度敏感或异常的听觉有关，国际上已经开始采用AIT对患儿进行治疗［43］。

国外有研究表明，在AIT治疗下，自闭症儿童口语能力、操作能力、唇力、手指力均得到一定的改善，听觉反馈和对听觉信息的理解使语言能力、操作能力的产生更加精确、稳定［44］。

对个体患儿进行AIT治疗，发现患儿刻板行为、易激惹和多动减少，注意力增强［45］。

4.4.2口腔按摩疗法近年来，口腔运作理论的产生以及口腔按摩技术的发展，大大提高自闭症儿童口语能力，甚至打破“有些自闭症儿童终生没有口语”的结论。

这个理论认为，很多自闭症儿童不会说话和不能很好地说话，是因为口腔运作不足造成的。

所以，要进行发音部位的按摩和发音器官的练习，进而提高相应发音部位的力度和灵活度，并随之改善口语水平［46］。

当前，随着大多数临床医生对儿童孤独症认识的不断加深，对其诊断率越来越高，但其发病机制仍不明确，尚无有效根治的治疗方案，而且我们无法预防儿童孤独症患儿的出生。

因此，今后迫切需要进一步研究其致病机理，以帮助探索其特异性的治疗方案。

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