多重耐药菌定植和感染判断

病例
患者，男，岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人 工辅助通气。入院时发热、 、血常规： ，入院时 取气道抽吸物培养（标本）。入院天后，痰多、双 肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔 积液。 。此时取气道抽吸物培养（标本）。予以 亚胺培南万古霉素经验性治疗。
培养标本：无菌生长 培养标本：鲍曼不动杆菌（对亚胺培南耐药，未做
什么是一类？ 在β内酰胺类中青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等均为单独
一类
如何定义为对一类药物耐药？ 对该类中任何一种获得性耐药（也就是排除天然耐药后
对该类中任何一种耐药就为对该类药物耐药）
耐药是否包括中介？ 中介和耐药统称为不敏感，判断多重耐药时对三类或三
类以上抗菌药物不敏感既满足。
参考欧洲和美国的多重耐药定义 ;:–
报告、和铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果
抗菌药物种类
抗菌药物品种
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星
抗假单胞菌青霉素和β内酰胺 替卡西林克拉维酸
酶抑制剂的复合制剂
哌拉西林他唑巴坦
抗假单胞菌头孢菌素
头孢他啶
头孢吡肟
单环类
氨曲南
抗假单胞菌碳青霉烯类
亚胺培南
美洛培南
多利培南
磷酸类
磷霉素
多粘菌素类
多粘菌素
定植与致病的区分
尚缺乏公认的标准 主要用于呼吸道标本 定植与致病可以相互转化
三个问题有助于区分 送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 本次感染是否有别的病原体解释？ 疗效与敏试是否匹配？
举例
患者，男，岁，、型呼衰、糖尿病。气管插管后接 受人工辅助通气。入院时 、血常规： （ ），胸片 示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本），用 哌拉西林他唑巴坦经验性治疗。
痰中培养出念珠菌 不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上呼
吸道菌群失调或者是定植；
多项针对死亡患者的尸检结果表明，呼吸道样本中检出 念珠菌患者很少患有肺念珠菌病
即便是在接受大量抗菌药物治疗的患者或癌症死亡病例 中，肺念珠菌病也很少见
区分感染和定植：感控的角度
对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈 卫生部《医院隔离技术规范》
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第天（标本）和第天（标本）都取了痰培养 入院天后痰培养标本（标本合格）：肺炎克雷伯菌
生长，对哌拉西林他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？

举例
继续哌拉西林他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本和：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林他
唑巴坦耐药。
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 年美国预防指导意见提到次培养阴性解除好像是合理的
。但在我国该标准可操作性太差。
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡
。 其他患者：何时接触隔离不明。
头孢哌酮舒巴坦敏试）
鲍曼：污染、定植、致病？
改为头孢哌酮舒巴坦 米洛环素 治疗。患者湿罗音 减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。 使用头孢哌酮舒巴坦后第天后再次去气道抽吸物培 养（标本），示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标 本一致）。
鲍曼：污染、定植、致病？
继续头孢哌酮舒巴坦 米洛环素 治疗共天。患者好 转，停药，仍带机机械通气，复查胸片双肺仍有斑 片影。
停药天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片示 双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本）， 再次使用头孢哌酮舒巴坦 米洛环素 后，但无效。
标本：示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标本和一 致）。
鲍曼：污染、定植、致病？
患者家属不同意使用替加环素 改为头孢哌酮舒巴坦 帕尼培南 天。患者再次好
正确解读培养结果
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排 除污染和原来的混合感染)的感染” 医院感染的诊断标准（试行版）
分离到细菌真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物
微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多 种因素影响
痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌
转。帕尼培南减为 天。
停药，停机拔管，但胸片上仍有少许斑片影。 患者未再复发肺炎
标本送检举例：痰培养
根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者， 没必要送检
送痰前三思而后行 1. 有必要吗？ 2. 是否可以取别的标本？ 3. 能取到合格的痰标本吗？
鲍曼：污染、定植、致病？

举例
继续哌拉西林他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管， 查血常规： （）， ，准备转出。
停机天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插 管，复查 （），.取痰培养（标本），更换为亚胺 培南，缓解不明显。
天后痰培养标本：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生 长，均对哌拉西林他唑巴坦和亚胺培南耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？ 铜绿：污染、定植、致病？

举例
换用头孢他啶丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次 停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼 吸科时，再次取痰培养（标本和）
标本：白色念珠菌鲍曼不动杆菌 标本：鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌
鲍曼：污染、定植、致病？ 白念：污染、定植、致病？ 嗜麦芽：污染、定植、致病？
多粘菌素
喹诺酮类
环丙沙星Baidu Nhomakorabea
左氧沙星
正确送检和解读微生物学结果
结果是致病菌可能性大的标本类型 血、胸水、等无菌体液 组织 尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷
多重耐药菌感染定植的判断
宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理部
定义
多重耐药：对临床使用的三 类或三类以上抗菌药物同时 耐药
泛耐药：对除了类抗菌药物 （主要指多粘菌素和替加环 素）之外的所有其他抗菌药 物均耐药
全耐药：对所有抗菌药物均 耐药
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关于多重耐药定义的诠释