下腰痛的诊断思路与治疗(新版)
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二、下腰痛的诊断原则 4、确定病变部位 （1）、椎管内病变 运动痛
胸部垫枕试验
腹压
脊柱弯向患侧 引发放射痛
神经节段
直腿抬高及加 强试验 （ +）
（ +）
屈颈试验 （ +）
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二、下腰痛的诊断原则 1、一般诊断时应考虑下列问题 ： (1)是否为腰背部的疾病； (2)是否为神经根源性痛； (3)是否是急性损伤导致； (4)是否为肿瘤引起的下腰痛； (5)是否与风湿有关； (6)是否与腹腔器官疾患相关； (7) 是否为少见疾病，如马尾神经综合征等。
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二、下腰痛的诊断原则
2、病史采集：
一般情况：主要包括年龄、性别、病程等 65岁以上老年人优先考虑骨质疏松、压缩性骨折 、椎管狭窄、主动脉瘤； 40岁以下患者应优先考虑强直性脊柱炎(AS)； 女性患者要考虑妇科盆腔疾患，绝经期要考虑骨 质疏松。
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二、下腰痛的诊断原则
3、疼痛
疼痛是LBP的主要症状之一，不同疾患所表现的疼痛有不同 特点： 酸痛--腰椎退变、慢性劳损。 剧烈性灼痛和夜间痛--脊柱肿瘤。 放射痛、间歇痛--椎间盘突出。 运动痛--椎管内病变 (如椎间盘源性疼痛)，随腹压加大而疼痛 加重，出现放射痛的节段性较明确。 静息痛--椎管外病变 (如肌肉劳损)，很少受腹压影响，多为牵 涉痛，定位模糊，一般疼痛可放射至臀部、腰骶部及双下肢 上外侧。
检查神经根受压的慢性腰背痛，即椎间盘源性下腰痛。
关节突源性疼痛：大约8%-15%的下腰痛由小关节引起 ，神经阻滞有效。 肌性疼痛：椎旁的竖棘肌、L4-5，L5-S1棘间韧带滑膜 炎所致。
腰神经后支卡压症:大约8%～15%的LBP是由于腰神经
后支卡压症引起的。
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下腰痛的诊断思路与治疗
福建省人民医院疼痛科 姚东文
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下腰痛定义：（low back pain,LBP）：
是指后背的腰骶部的疼痛或不适感，可伴有 或不伴有下肢的放射痛。它是一种综合症， 而不是疾病的名称。
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一、下腰痛的分类 1、美国和英国90年代颁布的LBP临床指南， 将LBP分为三类：
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二、下腰痛的诊断原则 5.辅助检查
X线检查可以发现椎体的骨折、脱位、肿瘤等并确定病变程度； CT可以发现X线所不能发现的微观病变如椎间盘脱出、椎管狭 窄、椎管内占位病变等； MRI则主要观察脊髓的情况及其与周围组织的关系以及软组织 内的病变等； 红外热像仪有助于LBP诊断； 椎间盘造影术是诊断椎间盘源性LBP和确定损伤椎间隙水平的 最重要手段；超声可帮助鉴别其它脏器病变； 实验室检查在下腰痛的诊断中起重要作用，一般包括血尿常规 、生化检查、血沉测定、ASO、RF、HLA-B27、肿瘤标志物等 。
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二、下腰痛的诊断原则 （2）、椎管外病变 静息痛
腹部垫枕试验 （ +）
牵涉痛
脊柱弯向健侧 引发疼痛
酸痛
直腿抬高及加 强试验 （ -）
屈颈试验 （ -）
绞痛
腹痛
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二、下腰痛的诊断原则
（3）、特殊体格检查 在鉴别椎管内和椎管外的病变时有两个试验较有意义： (1)胸腹垫枕试验，胸部垫枕试验阳性多为椎管内病变： 腹部垫枕试验阳性多为椎管外病变。 (2)腰脊柱侧弯试验，脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼 痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者为本试验阳性体 征，可判断有椎管内病变脊柱弯向健侧而出现患侧腰部 疼痛者，可视为腰椎管外病变的特征。
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一、下腰痛的分类
2、2001年国外学者提出的并被多数人接受的 分类： （1）机械性的脊柱疾病，如腰肌劳损（ 70%），椎间盘突出（4%），椎管狭窄（ 3%），这一类共占97%； （2）非机械性的脊柱疾病，如肿瘤（0.7% ），感染（0.01%），炎性关节炎（0.3% ），这一类共约占1%； （3）内脏疾病占2%。
① 坐骨神经痛／根性疼痛综合(sciatica／ radicular syndrome)； ② 特异性下腰痛(specific low back pain)：如肿瘤、 结核、感染、骨折性LBP； ③ 非特异性下腰痛(nonspecific low back pain， NLBP：大部分原因不明，X线、CT等检查常无阳 性发现，如腰扭伤，棘间韧带、劳损等。
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X线片
L4-5间盘退行性滑脱
骨质疏松
椎体压缩性骨折
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一、下腰痛的分类
3、按发病缓急分
急性下腰痛：发病<2周 亚急性下腰痛：发病<6周
慢性下腰痛：发病>6周
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一、下腰痛的分类
4、按发病的生理系统分类
脊柱疾患：包括脊柱创伤、腰肌劳损、椎间盘突出、椎管狭窄、脊 柱肿瘤、炎症、感染、畸形。 神经疾患：如中枢神经系统肿瘤、蛛网膜黏连、神经纤维瘤等。 血管疾患：多见腹主动脉瘤、血栓闭塞性动脉炎。
脏器疾患：如消化系统的胰腺痛、直肠痛，泌尿系疾患，妇科的炎
症等。
精神社会因素：多项研究显示，心理恐惧使患者将无关的影像学表 现与疼痛等症状联系起来，加重了功能障碍。
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一、下腰痛的分类
5、特殊类型的下腰痛
盘源性腰痛：由椎间盘本身所致的下腰痛，除外影像学
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二、下腰痛的诊断原则 4、确定病变部位 （1）、椎管内病变 运动痛
胸部垫枕试验
腹压
脊柱弯向患侧 引发放射痛
神经节段
直腿抬高及加 强试验 （ +）
（ +）
屈颈试验 （ +）
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二、下腰痛的诊断原则 1、一般诊断时应考虑下列问题 ： (1)是否为腰背部的疾病； (2)是否为神经根源性痛； (3)是否是急性损伤导致； (4)是否为肿瘤引起的下腰痛； (5)是否与风湿有关； (6)是否与腹腔器官疾患相关； (7) 是否为少见疾病，如马尾神经综合征等。
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二、下腰痛的诊断原则
2、病史采集：
一般情况：主要包括年龄、性别、病程等 65岁以上老年人优先考虑骨质疏松、压缩性骨折 、椎管狭窄、主动脉瘤； 40岁以下患者应优先考虑强直性脊柱炎(AS)； 女性患者要考虑妇科盆腔疾患，绝经期要考虑骨 质疏松。
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二、下腰痛的诊断原则
3、疼痛
疼痛是LBP的主要症状之一，不同疾患所表现的疼痛有不同 特点： 酸痛--腰椎退变、慢性劳损。 剧烈性灼痛和夜间痛--脊柱肿瘤。 放射痛、间歇痛--椎间盘突出。 运动痛--椎管内病变 (如椎间盘源性疼痛)，随腹压加大而疼痛 加重，出现放射痛的节段性较明确。 静息痛--椎管外病变 (如肌肉劳损)，很少受腹压影响，多为牵 涉痛，定位模糊，一般疼痛可放射至臀部、腰骶部及双下肢 上外侧。
检查神经根受压的慢性腰背痛，即椎间盘源性下腰痛。
关节突源性疼痛：大约8%-15%的下腰痛由小关节引起 ，神经阻滞有效。 肌性疼痛：椎旁的竖棘肌、L4-5，L5-S1棘间韧带滑膜 炎所致。
腰神经后支卡压症:大约8%～15%的LBP是由于腰神经
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下腰痛定义：（low back pain,LBP）：
是指后背的腰骶部的疼痛或不适感，可伴有 或不伴有下肢的放射痛。它是一种综合症， 而不是疾病的名称。
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一、下腰痛的分类 1、美国和英国90年代颁布的LBP临床指南， 将LBP分为三类：
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二、下腰痛的诊断原则 5.辅助检查
X线检查可以发现椎体的骨折、脱位、肿瘤等并确定病变程度； CT可以发现X线所不能发现的微观病变如椎间盘脱出、椎管狭 窄、椎管内占位病变等； MRI则主要观察脊髓的情况及其与周围组织的关系以及软组织 内的病变等； 红外热像仪有助于LBP诊断； 椎间盘造影术是诊断椎间盘源性LBP和确定损伤椎间隙水平的 最重要手段；超声可帮助鉴别其它脏器病变； 实验室检查在下腰痛的诊断中起重要作用，一般包括血尿常规 、生化检查、血沉测定、ASO、RF、HLA-B27、肿瘤标志物等 。
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二、下腰痛的诊断原则 （2）、椎管外病变 静息痛
腹部垫枕试验 （ +）
牵涉痛
脊柱弯向健侧 引发疼痛
酸痛
直腿抬高及加 强试验 （ -）
屈颈试验 （ -）
绞痛
腹痛
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二、下腰痛的诊断原则
（3）、特殊体格检查 在鉴别椎管内和椎管外的病变时有两个试验较有意义： (1)胸腹垫枕试验，胸部垫枕试验阳性多为椎管内病变： 腹部垫枕试验阳性多为椎管外病变。 (2)腰脊柱侧弯试验，脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼 痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者为本试验阳性体 征，可判断有椎管内病变脊柱弯向健侧而出现患侧腰部 疼痛者，可视为腰椎管外病变的特征。
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一、下腰痛的分类
2、2001年国外学者提出的并被多数人接受的 分类： （1）机械性的脊柱疾病，如腰肌劳损（ 70%），椎间盘突出（4%），椎管狭窄（ 3%），这一类共占97%； （2）非机械性的脊柱疾病，如肿瘤（0.7% ），感染（0.01%），炎性关节炎（0.3% ），这一类共约占1%； （3）内脏疾病占2%。
① 坐骨神经痛／根性疼痛综合(sciatica／ radicular syndrome)； ② 特异性下腰痛(specific low back pain)：如肿瘤、 结核、感染、骨折性LBP； ③ 非特异性下腰痛(nonspecific low back pain， NLBP：大部分原因不明，X线、CT等检查常无阳 性发现，如腰扭伤，棘间韧带、劳损等。
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L4-5间盘退行性滑脱
骨质疏松
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一、下腰痛的分类
3、按发病缓急分
急性下腰痛：发病<2周 亚急性下腰痛：发病<6周
慢性下腰痛：发病>6周
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一、下腰痛的分类
4、按发病的生理系统分类
脊柱疾患：包括脊柱创伤、腰肌劳损、椎间盘突出、椎管狭窄、脊 柱肿瘤、炎症、感染、畸形。 神经疾患：如中枢神经系统肿瘤、蛛网膜黏连、神经纤维瘤等。 血管疾患：多见腹主动脉瘤、血栓闭塞性动脉炎。
脏器疾患：如消化系统的胰腺痛、直肠痛，泌尿系疾患，妇科的炎
症等。
精神社会因素：多项研究显示，心理恐惧使患者将无关的影像学表 现与疼痛等症状联系起来，加重了功能障碍。
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一、下腰痛的分类
5、特殊类型的下腰痛
盘源性腰痛：由椎间盘本身所致的下腰痛，除外影像学