健康评估 第四章 常见症状评估

（2）循环系统疾病：由于各种心脏疾病引 起的心力衰竭所致。左心衰竭：由于肺循 环淤血和肺泡弹性降低；右心衰竭：由于 体循环淤血。
（3）中毒性疾病：由于毒素或酸性代谢物 刺激呼吸中枢所致。
（4）血液性疾病：由于红细胞携氧减少， 血氧含量减少刺激呼吸中枢所致。
（5）中枢神经系统疾病：由于颅内压增高， 供血减少刺激呼吸中枢所致。
发热：机体由于致热源作用或其他原因
引起体温调节中枢的功能障碍，体温高出 正常范围。
1、感染性发热：因各种病原微生物、寄生 虫感染引起。
2、非感染性发热 包括：①无菌性坏死组 织吸收；②抗原-抗体反应；③内分泌与代 谢性疾病；④皮肤散热减少；⑤体温调节 中枢功能障碍；⑥自主神经功能紊乱。
在正常情况下，机体的产热和散热保持动
2、胸膜疾病 3、循环系统疾病 4、神经精神因素 5、发生机制⑴咳嗽；⑵咳痰。
㈠临床特点
1、咳嗽性质 干咳或刺激性呛咳；咳嗽多 痰；
2、咳嗽时间 晨间咳嗽；夜间咳嗽； 3、咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽；伴
金属音；嘶哑性咳嗽；
4、咳嗽与体位 5、痰液特征
1、身体反应 2、心理反应
动感、扑动感、漏跳及停跳。常伴有头晕、 晕厥或者抽搐、呼吸困难 、胸痛、发热、 出汗、贫血、恐惧等。
应特别注意出现晕厥、胸痛 新出现的不 规律 性心脏节律不齐、休息时心率低于45 次/分或大于120次/分、有基础性心脏病、 有猝死家族史等，是病情危险的信号。
1、健康史及相关因素； 2、心悸的特点； 3、心悸对病人的影响； 4、诊断、治疗与护理经过。
5、神经精神性呼吸困难：严重颅脑疾病和 精神因素引起的呼吸困难。
1、身体反应； 2、呼吸困难与心理反应的关系。 （三）伴随症状
呼吸困难伴胸痛；呼吸困难伴发热、咳 嗽咳痰；咳大量泡沫痰；呼吸困难伴意识 障碍或伴严重发绀等。
1、评估有无引起呼吸困难的相关病史或诱 发因素；
2、呼吸困难的临床特点； 3、呼吸困难的严重程度对日常生活、交流、
2、胸痛 ①胸壁胸廓疾病；②胸壁炎症； ③心绞痛；④急性心肌梗死；⑤食管疾病； ⑥自发性气胸、胸膜炎；⑦肺梗死；⑧带 状疱疹；
3、腹痛 ①胃、十二指肠疾病；②胆结石； ③小肠疾病；④阑尾炎；⑤结肠疾病；⑥ 急性弥漫性腹膜炎。
1、评估有无疼痛相关病史和诱发因素； 2、疼痛的临床特点； 3、疼痛对病人的影响及伴随症状； 4、诊疗与护理经过；
运动的影响；
4、诊疗与护理经过。
1、气体交换受损：与肺部广泛病变导致有 效呼吸面积减少等有关。
2、低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻、肺 泡弹性减退、呼吸肌麻痹等因素有关。
3、活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗 增加和缺氧有关。
指喉及喉以下的呼吸道包括气管、支气 管或肺组织的出血，血液随咳嗽由口腔咯 出。
1、头痛 与脑膜炎、脑外伤等引起颅内压 增高有关。
2、胸痛 与冠状动脉狭窄、阻塞导致心肌 缺血有感，与胸膜炎症、胸部损伤等有关。
3、腹痛 与胃肠平滑肌痉挛、胃酸刺激溃 疡面、肝脏肿瘤迅速增大使肝包膜被牵拉 等有关。
4、潜在并发症；休克。
一、病因与发生机制
1、呼吸系统疾病 为引起咳嗽与咳痰最常 见的病因。
态平衡。各种原因导致产热增加或散热减 少，则可出现发热。
1、致热源性发热 包括①外源性致热源： 由各种微生物及其产物、无菌性坏死组织、 抗原-抗体复合物等不能通过血-脑屏障的大 分子物质，通过激活血液中的中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其 产生并释放内源性致热源而引起发热 ；
②内源性致热源：又称白细胞致热源，如 白介素、干扰素等，通过血-脑屏障直接作 用于 体温调节中枢的体温调定点，使体温
1、有窒息的危险：与大量咯血或病人 情绪 紧张、屏气不咳嗽等因素有关。
2、恐惧：与大咯血有关。
3、潜在并发症：窒息、肺不张、继发感染、 失血性休克。
指血液还原血红蛋白增多，使皮肤、
黏膜呈现青紫色的现象，也称紫绀， 常出现在皮肤较薄、色素较少和毛细 血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、耳 垂、颊部、指（趾）及甲床等处。
1、活动无耐力：与心肺功能不全所致机体 缺氧有关。
2、气体交换障碍：与心肺功能不全所致肺 淤血有关。
3、低效性呼吸型态：与肺泡通气、换气、 弥散功能障碍有关。
4、焦虑/恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关。
指自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 一、病因与发生机制
病人自觉心跳或心慌，可有撞击感、跳
（一）临床特点
1、肺源性呼吸困难
（1）吸气性呼吸困难：由喉或大气管狭窄 与阻塞所致，特点为吸气显著困难，吸气 时间明显延长，严重者出现“三凹症”。
（2）呼气性呼吸困难：因支气管、细支气 管狭窄或肺泡弹性减退所致，特点为呼气 费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。
（3）混合性呼吸困难：由于肺部广泛病变 使换气面积减少和通气障碍，特点为吸气 和呼气均感费力，呼吸频率增快，呼吸变 浅，可有病理性呼吸音。
1、咯血量：差异甚大，从痰中带血、咯血 痰到大量咯血不等。24小时内：
小量咯血：<100ml； 中等量咯血：100-500ml； 大量咯血： ≧500ml、或一次咯血>300ml。
1、身体反应； 2、心理反应。 （三）伴随症状
肺结核：长期低热、盗汗、消瘦；
支气管扩张：咯血伴慢性咳嗽、大量脓痰；
1、发热出现的具体时间、季节，起病的缓 急，发热程度，是否进行过体温的测量和 记录；呈持续性还是间歇性；
2、是否伴有畏寒、寒战、大汗、盗汗；
3、是否伴有咳嗽、腹痛、皮疹等多系统症 状；
4、患病以来精神状态、食欲、体重、睡眠 及大小便等一般情况；
5、患病后诊疗经过； 6、询问传染病接触史等。
（1）体温上升期：分为骤升型和缓升型； （2）高热持续期 （3）体温下降期：分为骤降型和缓降型。
3、常见热型临床意义
（1）稽留热：体温持续在39-40 ℃间，24 小时波动范围不超过1 ℃，持续数日或数周。
（2）弛张热：体温高达39 ℃以上，体温最 低时仍高于正常，24小时内体温波动范围 >2 ℃。
①胃、十二指肠溃疡；
②腹腔内脏器的慢性炎症；
③慢性胃扭转、慢性肠扭转；
④腹内实质性脏器因病变而肿胀，使其包 膜张力增加而发生的疼痛；
⑤腹内肿瘤； ⑥中毒与代谢障碍性疾病； ⑦神经、精神性疾病。
不同病因导致的疼痛，其疼痛的部位、程 度、性质、持续时间、伴随症状等各不相 同。
1、头痛： ①颅内血管性病变；②颅内占位 性病变伴颅内高压；③血管性头痛或神经 官能症；④全身性或颅内感染性疾病；⑤ 眼源、鼻源或牙源性头痛。
调定点上升，产热增多；另一方面使交感 神经兴奋，皮肤血管及竖毛肌收缩，停止 排汗，散热减少，从而导致产热大于散热， 体温升高引起发热。
1、发热分度 常以口腔温度为标准，可分 为：
低热：37.3-38 ℃ 中度发热：38.1-39 ℃ 高热：39.1-41 ℃ 超高热：41 ℃以上
2、临床经过及特点 发热一般可经过三个 时期：
3、营养失调：低于机体需要量 与长期频 繁咳嗽导致能量消耗增加、营养摄入不足 有关。
4、潜在并发症：自发性气胸，窒息。
当病人感到空气不足或呼吸急促，
出现呼吸用力、呼吸肌或辅助呼吸肌 参与呼吸运动，同时呼吸频率、节律 与呼吸深度均发生变化时，称为呼吸 困难。
1、呼吸系统疾病
（1）气道阻塞
一、病因与发生机制 1、呼吸系统疾病 2、循环系统疾病 3、外伤
4、全身性疾病
（1）血液病
（2）急性感染性疾病
（3）其他
5、发生机制：主要由肺部感染等因素造成 血管壁通透性增加、血管壁侵蚀而破裂、 血管瘤破裂等，以及肺血管内压力增高、 止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。
（一）临床特点
1、皮肤痛； 2、内脏痛； 3、牵涉痛； 4、躯体痛； 5、神经痛； 6、假性痛。
1、头痛的常见病因 （1）颅内病变； （2）颅外病变； （3）全身性疾病； （4）神经官能症。
2、胸痛的常见病因 （1）胸壁、胸廓疾病； （2）呼吸系统疾病； （3）心脏与大血管疾病； （4）纵膈疾病； （5）其他。
恶心、呕吐的常见病因
1、呕吐的时间： 晨起呕吐见于尿毒症、慢性酒精中毒或
功能性消化不良等；鼻窦炎病人亦可见晨 起恶心、干呕；育龄妇女晨起呕吐见于妊 娠早期。
（1）急性腹痛：起病急，病情重，转变快。 ① 腹腔内脏器官急性炎症；
②急性弥漫性腹膜炎； ③腹腔内脏器阻塞或扩张性疾病； ④腹腔内脏器扭转或破裂性疾病； ⑤腹腔内血管病变； ⑥腹壁病变； ⑦腹部牵涉痛；⑧急性腹痛。
（2）慢性腹痛：起病缓慢，病程长，或为 急性起病后腹痛迁延不愈或间歇性发作。 多由于：
肺脓肿或支气管扩张合并感染：咯血伴发热或 大量脓臭痰；
肺炎、肺癌：咯血伴胸痛；
肺梗死：原有房颤或静脉炎的病人突然咯血， 并伴有胸痛或休克。
1、窒息； 2、肺不张； 3、继发感染； 4、失血性休克。
1、评估有无咯血相关病史或诱发因素； 2、咯血量、性状、血色及咯血 持续时
间；
3、咯血对病人的影响 4、诊疗与护理经过
（3）间歇热：发热期与无热期交替出现， 体温可上升至39 ℃以上，持续数小时或数 日，然后下降至正常。
（4）不规则热：发热无一定规律。
（5）波状热：体温逐渐升高达39 ℃以上， 数天后又逐渐下降至正常水平，如此反复 多次，体温呈波状起伏。
（6）回归热：体温急骤上升至39 ℃或以上， 持续数天后又骤然下降至正常，高热期与 无热期各持续数天后规律性的交换。
1、体温过高 与病原体感染有关；与相关 原因所致的体温 调节中枢功能障碍有关；
2、体液不足 与出汗过多、液体摄入不足 有关；
3、营养失调 与长期发热代谢率增高及营 养摄入不足有关；
4、口腔黏膜改变 与发热所致口腔干燥有 关；
5、潜在并发症：惊厥； 6、潜在并发症：意识障碍。
机体受损伤性刺激所引起的不愉快主观感 觉和情感体验。按疼痛发生部位及传导途 径可分为6种类型：
上呼吸道阻塞 下呼吸道阻塞
（2）肺部病变； （3）胸廓及胸膜病变； （4）呼吸肌及神经病变。
2、循环系统疾病： 3、中毒性疾病； 4、血液系统疾病； 5、中枢神经系统疾病； 6、发生机制
（1）呼吸系统疾病：由于呼吸系统疾病引 起通气、换气功能障碍导致缺氧和（或） 二氧化碳潴留所致。
1、活动无耐力：与心悸发作所致疲乏无力 有关。
2、睡眠型态紊乱：与心悸发作所致的不适 有关。
恶心为上腹部不适合紧迫欲吐的感 觉，常为呕吐的前奏。
呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或 部分小肠内容物经食管逆流至口腔排 出体外的过程。
分为三个阶段：恶心、干呕与呕吐。 中枢性呕吐：神经反射中枢； 化学感受器触发区：反射性呕吐。
主要由左心衰竭导致肺淤血所致。 （1）劳力性呼吸困难； （2）夜间阵发性呼吸困难； （3）端坐呼吸； （4）急性肺水肿。
3、中毒性呼吸困难：尿毒症、糖尿病酮症 酸中毒表现为呼吸深长而规则，为酸中毒 大呼吸；急性感染时，呼吸频率加快。吗 啡、巴比妥类药物中毒时，呼吸浅表、缓 慢。
4、血液源性呼吸困难：严重贫血、异常血 红蛋白血症、急性大出血或休克，缺血缺 氧导致呼吸急促、心率加快。
根据引起发绀的原因可分为： 1、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）
2、血液中存在异常血红蛋白衍化物： （1）高铁血红蛋白血症：包括先天性和后
天性获得；
（2）硫化血红蛋白血症：为后天获得性。
1、相关健康史 2、发绀的特点、范围、严重程度及伴随症
状。
3、发绀对病人的影响 Байду номын сангаас、诊断、治疗和护理经过
1、咳嗽伴高热； 2、咳嗽伴胸痛； 3、咳嗽伴大量咯血； 4、咳嗽同时咳大量泡沫痰。
1、评估有无咳嗽与咳痰相关病史或诱发因 素；
2、咳嗽与咳痰的临床特点； 3、咳嗽与咳痰对病人的影响； 4、诊疗与护理经过。
1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠、无力咳 嗽或术后引起的无效咳嗽有关。
2、睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽影响睡 眠有关；