陈良华-心房扑动的射频消融

心房扑动的射频消融实践(4)
D
D、狭部逆钟向方向传导阻滞 自三尖瓣环至下腔静脉口消融后 峡部逆向传导阻滞，表现为低位右心房起搏（500ms）时冠状 静脉窦口（CS）心房激动最晚。纸速100mm/s
心房扑动的射频消融实践(4)
E
E、狭部顺钟向方向传导阻滞 自三尖瓣环至下腔静脉口消融后 峡部顺向传导阻滞，表现为冠状静脉窦近端起搏（500ms）时 低位右心房激动（H1-2）最晚。纸速100mm/s
心房扑动的射频消融实践(2)
B
B、消融前 LRA 起搏心内电图 （将 ABL 放臵于 LRA 处，以 ABL12 起搏， ABL34 记录代表 LRA 电位），最晚激动为 HRA34，CSO 和 HIS早于HRA34。
心房扑动的射频消融实践(2)
C
C、 消 融 成 功 峡 部 传 导 双 向 阻 滞 后 CSO 起 搏 心 内 电 图 HRA12 和 LRA 明显延迟， LRA 最晚激动，说明峡部由 CSO 向 LRA方向传导完全阻滞。
心房扑动的射频消融实践(1)
D
D、盐水灌注消融导管三尖瓣峡部线性消融心内电图 使用盐水灌注消融 导管在三尖瓣峡部线性消融，消融中峡部顺时针方向心房传导延迟，H1-2 至H7-8较消融前延迟，Halo5-6晚于H9-10为最晚激动，消融导管记录的A 波变成双A波，A－A间期为36ms。
心房扑动的射频消融实践(1)
消融方法
消融靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融， 仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞 LAO透视下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V），RAO透 视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位） 自三尖瓣环至下腔静脉口之间每3-5mm为一个消融靶点， 每一点消融30-60秒 可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦 口内起搏时放电，最好采用温控消融 消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电60 秒，然后验证峡部的双向传导性
心房扑动分类
不典型房扑无固定的折返环路，或折返环围绕 三尖瓣环之外的解剖或功能障碍区运行，其扑 动波可呈多种形态。在常规标测系统下进行不 典型房扑消融的成功率较低，常需要新型三维 标测系统
三尖瓣环-下腔静脉峡部边界
峡部是大折返性房扑折返环的必要组成部分， 因此又称为峡部依赖性房扑 三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口构成峡 部边界 三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消 融最重要的径线
心房扑动的射频消融实践(1)
H
H、窦性心律下Halo电极心内记录。
心房扑动的射频消融实践(1)
I
I、消融前冠状静脉窦内起搏记录。
ห้องสมุดไป่ตู้
心房扑动的射频消融实践(1)
J
J、消融术中冠状静脉窦内起搏电图可见，Halo电极远端 （H1-2）心房激动较消融前明显延迟，但仍早于高位右房， 表明冠状窦近端向低位右房方向的顺钟向传导呈部分阻滞。
E
E、峡部消融成功后心内电图 消融至峡部顺时针方向传导 完全阻断，消融导管记录的双 A 波间期达 100ms，Halo1-2 和 消融导管第二个A波最晚激动。
心房扑动的射频消融实践(1)
F
F、顺向性AFL，F波正向，多为2：1下传，部分3：1下传。
心房扑动的射频消融实践(1)
G
G、AFL发作为顺钟向折返。
操作技术及导管选择
Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不 稳定的病例提高成功率有帮助 RAO30°和LAO45°投照体位相结合，LAO45°主要意义 是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位臵，判断电 极是否贴靠于间隔，RAO30°可精确指导移动消融电极， 准确判断每个消融点之间的距离 消融电极长度为8mm的消融导管，单次放电的损伤范围 大，可能有助于提高消融效率 冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难 病例提高成功率有帮助
房扑线性消融三尖瓣环靶点不同体位
图 A：RAO 300 ；图 B：LAO450 三尖瓣环六点；图 C：LAO450 三尖瓣环 7 点；图 D： LAO450三尖瓣环5 点，与间隔贴靠 , 这种情况下，如患者的房室结位臵低则可能导 致III0 AVB
心房扑动的射频消融实践(1)
男，16岁。5个月前使用普通温控导管消融，放电1200s后仍未成功，改用盐水灌 注消融导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为107ms，三 个月后复发。
心房扑动的射频消融实践(1)
K
K、消融成功后冠状静脉窦内起搏显示，顺钟向传导完 全阻滞。
心房扑动的射频消融实践(1)
L
L、消融后低位右房起搏显示，逆钟向传导完全阻滞。
心房扑动的射频消融实践(1)
M
b a M、本次从三尖瓣环开始线性消融，以 SRO 鞘管支持下，使用 7Fr Webster中弯大头导管，65º C（7～20W）放电，第1次200s 即达到狭部双向阻滞。图a、b为消融导管顶端电极位于右房和 下腔静脉交界点时的X线影像。
心房扑动的射频消融实践(3)
心房扑动消融应实现狭部传 导的双向阻滞，以降低复发率。
心房扑动的射频消融实践(4)
A
A、心房扑动导致房颤 Halo 电极自右房间隔部（ H19-20）、高右房、 低位右心房（ H1-2）的双极心内记录。左侧 2 个心房激动为顺向性大折 返环性心房扑动，第3个心房提前激动后发作房颤。纸速100mm/s
消融并发症
房扑消融发生III°AVB并发症的主要原因是在间隔部 位消融 间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部 消融，RAO30°透视时误把贴靠于间隔部位的消融电极 认为是贴靠于三尖瓣环6～7点，左前斜位透视易鉴别 之；另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静脉 口之间的径线，该径线消融和消融改良房室结一样有 导致III°AVB的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下 腔静脉口之间的径线即可实现峡部双向传导阻滞，而 自冠状静脉窦口至三尖瓣环之间（所谓间隔峡部）的 径线消融因有导致III°AVB的风险而不宜轻易选择。 因此不在冠状静脉窦口之上间隔（间隔峡部）部位消 融
心房扑动的射频消融
山东省立医院心内科 陈良华
心房扑动分类
根据房扑大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环 －下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑（又称峡部依 赖性房扑）和非典型房扑（又称非峡部依赖性房扑） 典型房扑的消融成功率高（>90％），根据其折返环的 运行方向，又可分为：
右房逆钟向大折返性房扑（即所谓I型房扑）：折返激动沿三 尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F 波倒臵，V1导联F波直立，频率多在250～350bpm 右房顺钟向大折返性房扑（即所谓II型房扑）：折返激动沿 三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导 联F波直立，V1导联F波倒臵，频率多在300～450bpm
A
A、 第一次消融前体表12导联心电图
呈典型心房扑动，负向锯齿状F波。
心房扑动的射频消融实践(1)
B
B、心房扑动时心内 Halo 电极记录 折返顺序。
显示右房激动呈逆向大
心房扑动的射频消融实践(1)
C
C、窦性心律起搏消融前心内电图 在程序刺激终止心房扑动后，在冠状 静脉窦内（CS）心房起搏下消融，从Halo电极记录显示右房激动为顺时针 和逆时针双向传导，最晚激动点为H9-10。
心房扑动的射频消融实践(3)
B
B、单向阻滞不等于双向阻滞 应用20极Halo电极记录，TA1-2位于低右房、TA9-10位于高右房、TA19-20位 于房间隔中下部，自三尖瓣环6点至下腔静脉线形消融后心房扑动终止，并补充线形消融点。左图为低位右 房（三尖瓣环7：00心房侧）以400ms周长刺激时峡部逆向完全阻滞，激动自右房侧壁单方向上传，顺钟向 激动心房，冠状静脉窦口（CSp）激动晚；右图在冠状静脉窦口近端以 400ms周长起搏，低右房记录的心房 激动（TA1-2）稍早于相对高位右房（TA5-6），是因峡部顺钟向传导未完全阻滞所致，未达到双向完全阻 滞。纸速200mm/s
心房扑动的射频消融实践(4)
B
B、逆钟向大折返性心房扑动 12导联心电图 II、III、aVF导联负向锯齿 波，V1导联扑动波正向，2：1房室传导。纸速25mm/s
心房扑动的射频消融实践(4)
C
C、逆钟向大折返性心房扑动心内记录 Halo 电极自右房间隔部（ H19-20）、高 右房、低位右心房（ H1-2）的双极心内记录。为图B 体表心电图所示心房扑动的 心内记录，为逆钟向大折返环折返。纸速100mm/s
消融终点
以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因此不能以 此为消融终点 以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消融终点 判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状静脉窦 近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁 自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时 激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导 消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期 （≥100ms）的双心房电位亦是有效终点 区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显 著减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以达200ms以上，在峡部 两侧起搏时心房激动顺序与完全双向传导阻滞时相似，但是峡部 存在缓慢的传导。区别的方法是分析起搏时峡部对侧局部A波形态 是否呈融合波，如果呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传导， 而不是完全双向阻滞 成功率：90％以上；复发率10%左右
心房扑动的射频消融实践(2)
D
心房扑动消融时应用Halo电极的意义在于判断心房激动顺序，尤 其在判断狭部传导是否已达完全传导阻滞时较为及时细致，但并 非心房扑动消融所必须！
D、消融成功后 LRA 起搏心内电图 HIS 和 CSO 明显延迟， CSO最晚激动，说明由LRA向CSO方向传导完全阻滞，图C与 图D说明消融后峡部完全性双向传导阻滞。
左图为以600ms 周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激动顺序是在间隔自下至上、然后 沿游离壁自上至下传导，消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1-A2间 期＝180ms，A2 为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致（该记录不 能100%排除起搏冠状静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导）；右图为以800ms周长 起搏低右房， H9-10 记录的心房激动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻滞，消融电极 （dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1-A2间期＝90ms，A2为激动经峡部逆钟向 传导至峡部对侧引起心房激动所致。
心房扑动的射频消融实践(3)
男，32岁，持续性心房扑动5年，本次在心房扑动持续发作时射频消融治疗，累计放 电至660s时心房扑动终止，狭部逆钟向传导完全阻滞，顺钟向未完阻滞，3个月后心 房扑动复发。
A
A、典型心房扑动体表 12 导联心电图 心房扑动周长 200ms，Ⅱ、Ⅲ、 aVF负向锯齿波，属大折返逆钟向心房扑动。
典型心房扑动右房内激动传导示意图
左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及 右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下 缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。
起搏冠状静脉窦时心房激动顺序
左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（H1-2）记录的心房激动较早（局 部S－A间期＝78ms），是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致，H9-10记录的A波形态 与右图不同，是顺钟向和逆钟向传导的融合波；中图为峡部非完全传导阻滞，峡部 传导速度减慢（S-A间期＝134ms），激动顺序介于左图和右图之间；右图为峡部完 全阻滞
起搏低右房时心房激动顺序
左图为消融前起搏低右房，冠状静脉窦近端（PCS）记录的心房激动较早（局部 S－A 间期＝ 68ms），是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传 导阻滞，冠状静脉窦记录的 S-A 间期＝ 142ms，激动在右房侧壁自下至上传导， 然后经间隔自上至下传导
峡部单向阻滞
心房扑动的射频消融实践(2)
A
不使用Halo电极亦能判断峡部双向阻滞
A、消融前冠状静脉窦口（CSO）起搏心内电图 由上至下依次为aVF、低位右 房（LRA）、高位右房远端和近端（HRA12、HRA34）（HRA为四极标测电极，头 端成弯曲向下）、希氏束（HIS）和CSO，ABL臵于LRA记录。最晚激动为HRA34， LRA早于HRA12和HRA34。