口腔颌面外科手术的麻醉

口腔颌面外科手术的麻醉

麻醉科何忠承

一、麻醉前评估

1、先天性畸形

小儿多因先天性畸形而实施手术。资料表明，我国新生儿先天性畸形的发生率较以前有明显上升，在20 世纪80 年代末统计的1,243,284 例新生儿中，其发生率已达到13.7‰ ，其中，唇腭裂的发生率约为1.82‰ ，居于第4 位。目前，许多先天性颅颌面畸形都主张在1～2 岁以内实施早期手术，以改善外形和功能、减少并发症和获得正常发育的条件。不少畸形仅靠一次手术还无法达到完全整复的要求，需要施行多期手术才能获得满意效果。以口腔颌面部最常见的先天性唇腭裂为例，其先天性心脏病的发生率高达3％～7％，并以单纯的房间隔和室间隔缺损为常见。唇腭裂畸形还和近150 种综合征相关，往往在系统回顾中有各种发现。其中，以颅颌面畸形综合征较为多见。而伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可发现畸形，例如， Apert 综合征有突眼、眶距增宽、腭裂以及心、脑、肾等畸形； Patau 综合征有脑水肿、唇腭裂，小颌、多指等畸形。对有颅颌面综合征的小儿，需警惕其有发生围术期气道管理困难的潜在危险。因为明显的颅面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系。诸如， Pierre-Robin 综合征中小颌和舌塌陷、Crouzon 综合征中上颌骨后缩和鼻后孔闭锁、Down 氏综合征中大舌畸形、Treacher —tollins 综合征中小颌畸形和软骨发育不全致鼻后孔狭窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。

2．恶性肿瘤

有资料显示，在西方国家和我国，口腔恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势，如西方国家65 岁以上病人约占总病例数的50%，而据上海第二医科大学口腔颌面外科统计，1,751

例口腔恶性肿瘤病例中， 60 岁以上病人也几乎接近30％；另外，该部门提供的资料显示，在607 例老年口腔颌面外科病例中，恶性肿瘤病人已达到57％的半数以上比例。因年龄增长，老年人全身各器官的生理功能发生退行性变化，多已存在动脉硬化、心脏和外周血管病变以及慢性阻塞性肺病等合并症，对手术麻醉的耐受力显著降低。但随现代社会进步和外科治疗水平的发展，老年病人对术后生存时间与生存质量的要求却较前有明显提高。许多老年肿瘤病人不仅需要实施肿瘤根治性手术，而且有必要使肿瘤彻底根治后大面积组织缺损和功能障碍得到一定程度的修复。这些都将增大老年病人围术期麻醉处理的难度。

另外，口腔颌面肿瘤病人中发生气道困难较为多见。舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气，喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡等。当肿瘤侵犯颢下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时，可引起张口困难。当肿瘤破坏骨组织时，可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折。部分已接受过手术治疗的肿瘤复发病人，前次手术后可遗留口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及疤痕粘连挛缩等畸形改变。多次接受放射照光治疗的病人，还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。在老年口腔颌面肿瘤病人中，对于气道困难所带来的围术期风险，麻醉医师尤须予以高度重视。

3．损伤

随着现代交通的飞速发展，因交通事故导致口腔颌面部损伤的病例正日益增多。口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口端，邻近颅脑和颈部，解剖位置的特殊性使这一部位损伤的麻醉处理有别于其他部位。颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞、破碎组织阻挡等均可造成急性上呼吸道梗阻，若不迅速清理气道，有发生窒息的危险。颌骨骨折或软组织损伤后还可影响病人的张口及提颏功能，给麻醉诱导时面罩通气及气管插管操作带来困难。颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤。据统计，在颌面损伤病人中，10％伴有颈椎损伤；而在颈椎损伤的病人中，18％伴有颌面损伤。额骨

和上面部损伤与颈椎过伸性损伤之间有一定的关联。X 摄片易漏诊的部位多发生在C1～C2和C7～C8的位置上。颌面损伤尤其是上颌骨或面中1／3部损伤时易并发颅脑损伤，包括颅底骨折、颅内血肿、脑组织挫伤等。有明显颅脑损伤的病人会出现昏迷，使救治工作和麻醉处理更为复杂和困难。此外，尚须引起注意的是，口腔颌面部血运丰富，损伤后易有较多失血，若伴大面积、严重损伤或有复合外伤时，可因急性大量失血导致低血容量性休克，甚至危及生命。

在整形外科中，较常见的有外伤导致头皮撕脱、断肢和烧伤后发生疤痕粘连挛缩等病例。头皮撕脱或断肢的病人在急性损伤时可伴较多失血，需施行急诊手术：疤痕粘连挛缩病人多为解决烧伤后遗留的外观畸形和功能障碍而施行手术，属选择性手术，而有些大面积疤痕切除还需分数次手术才能完成。在头面部严重疤痕挛缩病例中，因小口畸形、颏胸粘连所致的气管插管困难处理十分棘手，成为围术期麻醉管理的突出问题。

4．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停(中止10 秒以上)为特征的征候群。严重打鼾会影响睡眠、增加呼吸肌作功，并诱发呼吸暂停，造成慢性缺氧、二氧化碳蓄积，最终导致心肺疾患的发生。引起OSAS 的病因较为复杂，其中，上呼吸道狭窄是最重要的病因。有些病人可因口底或舌根肿瘤侵犯、下颌骨退缩、颞下颌关节强直等而引发OSAS。还有些病人可因肥胖造成咽周围脂肪沉积增加而引发OSAS，据统计，OSAS 病人中约有70％是肥胖病人。但临床发现，更多的OSAS 病人并未见明显的病理损害，仅表现为正常人群中的颅面比例不协调。口腔颌面外科中，常有OSAS 病人为解除上呼吸道阻塞而施行手术。而对于这类病人的气道高危性和可能伴有的复杂病症，麻醉医师应有充分的认识。

5．局部病灶与全身性疾病

全身性疾病可有较突出的口腔颌面部表现。口腔颌面外科病人中，常可能伴有潜在的全身

性疾患的病因。例如，爱滋病病人中约有34％～35％患Kaposi 肉瘤，而77％的Kaposi 肉瘤发生于上腭部，病人通常并不出现其它的临床症状；Burkitt 淋巴瘤在爱滋病病人中发病率也较高，好发于上颌或下颌部，常是爱滋病的首发症状之一。又如，风湿性关节炎在口腔颌面部常表现为颞下颌关节疾患，部分关节强直病人甚至需施行关节成形术，小儿还会因影响下颌骨发育而导致下颌畸形：甲状旁腺功能亢进可引起机体骨骼广泛脱钙，颌骨囊性样改变是该病的早期症状之一，可导致下颌骨骨折的发生，等等。由此可见，麻醉医师必须要建立起一个全身的整体概念，全面考虑其局部病灶与全身性疾病之间的相关性，必要时对部分病人作进一步检查以排除可疑疾病。

二、外科治疗的发展与要求

1．根治性外科与功能性外科

随现代社会进步和外科技术的发展，肿瘤病人对术后生存时间与生存质量的要求却较前有明显提高。许多口腔颌面肿瘤病人不仅需要实施肿瘤根治性手术，而且有必要使肿瘤彻底根治后大面积组织缺损和功能障碍得到一定程度的修复。如今，头颈肿瘤外科、整复外科和显微技术的飞速发展，使肿瘤根治术后大面积缺损和功能障碍的修复成为可能，肿瘤切除后以游离皮瓣、肌肉、骨肌瓣移植等做即时修复，这些手术涉及范围广泛，同时在多部位实施手术也较为常见，手术的范围、部位、复杂性和精细度均是造成手术时间延长的原因。

2．颅颌面手术

颅颌面手术是过去被认为属于“禁区”的手术，如今，在手术医师和麻醉医师的共同努力下，颅颌面联合根治或复杂畸形整复手术都能得以顺利实施并取得成功。由于手术多涉及颅骨、颅底、眼眶、眼球、鼻腔、鼻窦和上下颌骨的截骨、移位及重新组合等多个部位的实施步骤，因而具有范围广、创面大、时间长、出血多、手术部位邻近气道和中枢神经系统等特点，术后还可能产生一些如颅脑损伤、脑水肿等严重的并发症。颅颌面手术的特殊性与复杂性对围