胃肠间质瘤病例讨论共42页
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2019.1.2因“腹胀6月”入院。 2019.1.11CT：肝内 转移病变明显增大，腹腔内出现大量腹水，腹盆腔 巨大肿块，最大断面约254x157mm。残胃未见明显异 常。腹部肿物针吸活检，可见增生活跃的梭形细胞， 2019.1.4 CEA 1.86ng/ml,CA125 144.40U/ML CA199 20.20U/ML，考虑间质瘤复发。
治疗方式
目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治 疗方式 ,整块切除是取得良好效果的最 重要因素.手术的目的是去除全部肿瘤. 即使临近器官被累及,只要可行,整块肿 瘤及其假包膜应一起切除.
通常不需要淋巴结清wk.baidu.com。 手术过程中必须避免肿瘤破裂。
术后辅助治疗
术后伊马替尼（格列卫）辅助治疗可防止肿 瘤复发和转移 ,提高无复发生存率 ,适用于 中高危GIST患者。
开始口服格列卫治疗：300mg,qd。
复发后治疗
2019.5.21因腹胀明显，伴大量腹水，行腹腔 灌注化疗5-FU1g，继续口服格列卫治疗： 400mg,qd 。
复发后治疗
2019.2.23腹部CT：肝脏及左肾多发囊状，不除外肝 脏部分病变为转移可能。腹膜及肠系膜多发异常强 化结节及肿块，考虑转移可能，腹腔积液。
功效主治
用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加 速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者;
不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质 肿瘤(GIST)患者。
药理作用
GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在 的（80%），c-kit基因可发生多个位点突变， 发生在外显子11、9、13及17，c-kit原癌基 因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的 增殖失控和凋亡抑制，这是 GIST发病机理 的关键。
物CD117和CD34。 其预后指标：包括瘤的大小、有丝分裂率、
肿瘤的部位。 完整的外科切除病灶仍是 GIST首要的治疗方
式。 中高危的 GIST患者术后伊马替尼辅助治疗。
超声内镜
局限性：对于壁在型和腔外型肿瘤却极易漏 诊；经皮细针穿刺活检存在肿瘤破裂引起腹 腔种植转移风险，因此对可切除的肿瘤一般 不采用。
GIST可发生在消化道任何部位，最常发生在 胃（50%-65%）和小肠（ 20%-30%），
其余好发部位为结直肠（5%~10%）和食管 （5%）。
病理
大体病理特征:通常表现为孤立、界限清楚的 结节,体积范围可以从微小到巨大,切面可见 出血、坏死、囊性变, 质地脆或硬韧。
组织病理学特征: 主要分为3型:梭形细胞为 主型、上皮样细胞为主型、混合细胞型。
增生活性低：Ki-67+细胞＜10% 部位：胃 治疗：完全切除
GIST预后不良的因素
腹膜播散和肝转移 肌层、粘膜和/或周围组织浸润 脉管浸润或瘤栓形成 肿瘤性坏死 最大直径＞10cm 核分裂数＞10/50HPF 细胞密集、明显异型 瘤细胞围绕血管簇状分布
肿瘤还可发生于腹腔软组织如网膜、肠系膜或腹 膜后，均具有与GIST形态学、免疫表达及分子遗传 学的相同特征。但发生于胃肠道及腹腔以外者 有以 上特征的间质瘤则十分罕见。
流行病学
GIST在性别上无明显差异，但多发于中老年 人。易发高峰年龄50-70岁。
GIST年发病率1-2／10万，平均发病年龄约60 岁。
盆腔CT：盆腔积液。未见复发。 胸部CT：左侧胸腔积液，右肺多发微结节，建议随
诊。 腹彩超：右附件实性占位，考虑库肯伯格氏瘤。大
小约115x78.7mm。 2019.2.23 CEA 2.08ng/ml,CA125 103.30U/ML
CA19-9 25.40U/ML.
目前诊断
胃肠间质瘤术后 IV期 肝转移 卵巢转移 腹膜及肠系膜转移 腹腔积液
胃体部低度恶性胃肠间质瘤，肿物大小 15x13x11cm，境界清楚整齐，中央可见出 血、坏死，核分裂<2个/10HPF，肿瘤与脾 门软组织及网膜粘连，脾脏未见特殊改变。
免疫组化：CD117(+),CD34（+），SMA(),S-100(-),Ki-67<5%。
复发后治疗
2009年4月查体发现盆腔占位，95x138mm囊实性包块， 转移可能，肝内多发占位，肝右叶可见61.4x52.4mm 不均匀混合回声。考虑转移瘤，左侧腹腔占位， 2x2.8cm，考虑间质瘤复发。
如服至3个月无效剂量 可加至一日600mg若仍 无效不再增量应停止治疗。
经验表明>65岁者剂量不变，其安全性与<65 岁者相同。
格列卫疗效
治疗进展转移的GIST总有效率在50%左右， 比传统化疗有效率高十倍以上，肿瘤生长控 制率达到80%以上，
起效最快在服药后24小时之内，出现症状改 善如疼痛缓解、出血停止；客观检查如CT、 MRI及PET发现在治疗后1～3个月肿瘤缩小， 平均起效时间为13周（即 3个月）。
良性指征
最大直径＜2cm 肿瘤境界清楚 细胞欠丰富 核分裂不易找见 往往其它手术时偶尔发现
潜在恶性指征
与周围组织粘连 最大直径≥5cm，但＜10cm 核分裂数＜10/50HPF
GIST不表达KIT的原因
抗体的选择 取材过少，固定不当，切片干燥时，温度过
高或储存时间过长 约2%GIST缺乏KIT突变和/或KIT过度表达 格列卫治疗后，偶尔可不再表达KIT
不良反应
血液与淋巴系统异常:中性粒细胞减少(14%)、 血小板减少(14%)和贫血(11%)。
胃肠道和肿瘤内出血:<5%的患者中出现,可能 与格列卫诱导的肿块大面积的坏死有关
总结
胃肠间质瘤（GIST）是消化道间叶源性肿瘤。 临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。 最终确诊必须依靠病理检查和免疫组化标志
可向腔内、腔外生长或同时生长。
GIST的免疫表型
抗体 CD117 CD34
SMA S-100
% 96.0 77.2 22.3 17.5
临床表现
胃肠间质瘤的临床表现缺乏特异性，早 期诊断困难。
最常见的临床表现是腹痛腹胀，其次是 消化道出血和不明原因的贫血。
辅助检查
最有帮助的检查方法是 CT、超声内镜、 病理组织学和免疫组化等手段。
结合本例
本例为腔内型胃间质瘤。 本例患者免疫结果示：核分裂数＜2/10HPF，
肿瘤大小15x13x11cm。危险分度：中危。 故应开始予以格列卫辅助治疗。
格列卫简介
中文名称 ：甲磺酸伊马替尼胶囊
产品规格：100mg/粒x120粒 价格：20000左右（瑞士诺华)
1400左右（印度）
最终确诊还依靠病理检查和免疫组化标 志物CD117和CD34。
危险度
GIST良恶性界限不清，是一种潜在恶性的肿 瘤。即使是良性的肿瘤 ,在10年后也出现了 恶性转化
因此美国国立卫生院（NIH）制定了GIST危险 分级。分为极低危、低危、中危、高危。
GIST预后良好的因素
肿瘤：体积小（＜2cm），境界清楚 核分裂数＜2/50HPF 瘤细胞欠丰富，无异型，无坏死
胃肠间质瘤 -病例讨论
大兴区人民医院内六科
病情摘要
患者，于XX，女，79岁，因“发热20天” 于2019.6.16入呼吸科。
无明显阳性主诉。 体格检查：未查及明显阳性体征。
辅助检查
大兴医院腹部彩超(2019.6)：胃弥漫性增 厚，胃癌？
大兴医院CT检查示：左侧上腹部显示一巨 大囊实性肿物，约15.8x13.2x9.8cm，囊壁 薄厚不均，囊内可见气液平面，增强扫描 囊壁轻度强化，考虑间质瘤，其内巨大溃 疡形成。
KIT阳性和可能阳性肿瘤
GIST 精原细胞瘤 肥大细胞瘤 黑色素瘤/透明细胞肉瘤 ES/PNET Kaposi肉瘤/血管肉瘤 孤立性纤维瘤 隆突性皮纤维肉瘤 肌纤维母细胞瘤/纤维瘤病 分化良好脂肪肉瘤 转移性小细胞癌
END
MSCT
术前MSCT诊断腔外型GST易发生定位错误： 胃小弯侧——肝脏外生性腔外型肿块 胃体小弯后壁与网膜囊之间——胰腺背侧 胃底大弯侧脾胃间隙——腹腔或胰尾部来源
CD117 及CD34
病理诊断中最有意义的抗体。 GIST恶性程度与CD117及CD34阳性率之间无明 显相关性。故CD117和CD34的阳性率并不能对 判断间质瘤的良恶性起决定性作用。
治疗剂量和持续时间未明确 ,国外肿瘤学会 推荐剂量400mg/d,中危患者使用时间为1年年， 高危患者至少为2年。
转移性肿瘤
全身化疗：联合化疗的疗效＜10%（氮烯咪胺、 丝裂霉素、阿霉素、顺柏）
腹腔播散：手术加米托蒽醌腹腔内化疗 肝转移：孤立瘤灶，手术切除；肝动脉栓塞
优于全身化疗（总有效率82%） 放疗用于巨大肝转移或盆腔固定的疼痛病人
初步诊断
胃部占位 胃间质瘤？
术中探查（2019.6.29）
肿瘤位于大弯侧，与胃腔相通，大小约 15x15cm，质韧，表面血管丰富，与膈肌、 脾脏、胰腺、结肠、小肠粘连紧密
术中诊断及处理
诊断：胃壁肿物（间质瘤） 处理：行开腹探查+胃大部切除+脾切
除+肠粘连松解术 （2019.6.29）
术后病理
格列卫为一种小分子酪氨酸激酶受体抑制剂， 能迅速抑制 c-kit 磷酸化和肿瘤细胞的增 殖，同时诱导人GIST细胞凋亡。
用法用量
治疗GIST，起始推荐剂量，一日400mg，一次 与早餐一起服下，同时饮一大杯水，以减少 对胃肠道刺激。
至少连服4个月，如治疗中疾病进展或出现严 重不良反应时终止治疗。
讨论
下一步治疗：化疗？格列卫？ 格列卫服用时间？ 如何控制腹水？
胃肠间质瘤
一、概念 二、病理特点 三、临床表现 四、诊断 五、治疗
GIST的定义
起源于间叶源性肿瘤，肿瘤位于胃肠道，组织学 形态有梭形细胞上皮样细胞或多形性细胞。免疫组 化表达KIT蛋白（CD117）阳性。遗传上存在频发性 c-kit基因突变。
不良反应
轻度恶心（50-60%），呕吐，腹泻、肌痛及肌痉挛； 浮肿和水潴留:发生率分别为47-59%和7-13%，浮肿
表现为眶周和下肢浮肿，也有报告为胸水、腹水、 肺水肿和体重迅速增加的，此时通常暂停药，用利 尿剂或给予某些支持治疗，多见于每天≥ 600 mg时。 全身反应：常见有发热、疲劳、乏力、畏寒。 不常 见有不适、出血和体重减轻、传染病/感染。
治疗方式
目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治 疗方式 ,整块切除是取得良好效果的最 重要因素.手术的目的是去除全部肿瘤. 即使临近器官被累及,只要可行,整块肿 瘤及其假包膜应一起切除.
通常不需要淋巴结清wk.baidu.com。 手术过程中必须避免肿瘤破裂。
术后辅助治疗
术后伊马替尼（格列卫）辅助治疗可防止肿 瘤复发和转移 ,提高无复发生存率 ,适用于 中高危GIST患者。
开始口服格列卫治疗：300mg,qd。
复发后治疗
2019.5.21因腹胀明显，伴大量腹水，行腹腔 灌注化疗5-FU1g，继续口服格列卫治疗： 400mg,qd 。
复发后治疗
2019.2.23腹部CT：肝脏及左肾多发囊状，不除外肝 脏部分病变为转移可能。腹膜及肠系膜多发异常强 化结节及肿块，考虑转移可能，腹腔积液。
功效主治
用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加 速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者;
不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质 肿瘤(GIST)患者。
药理作用
GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在 的（80%），c-kit基因可发生多个位点突变， 发生在外显子11、9、13及17，c-kit原癌基 因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的 增殖失控和凋亡抑制，这是 GIST发病机理 的关键。
物CD117和CD34。 其预后指标：包括瘤的大小、有丝分裂率、
肿瘤的部位。 完整的外科切除病灶仍是 GIST首要的治疗方
式。 中高危的 GIST患者术后伊马替尼辅助治疗。
超声内镜
局限性：对于壁在型和腔外型肿瘤却极易漏 诊；经皮细针穿刺活检存在肿瘤破裂引起腹 腔种植转移风险，因此对可切除的肿瘤一般 不采用。
GIST可发生在消化道任何部位，最常发生在 胃（50%-65%）和小肠（ 20%-30%），
其余好发部位为结直肠（5%~10%）和食管 （5%）。
病理
大体病理特征:通常表现为孤立、界限清楚的 结节,体积范围可以从微小到巨大,切面可见 出血、坏死、囊性变, 质地脆或硬韧。
组织病理学特征: 主要分为3型:梭形细胞为 主型、上皮样细胞为主型、混合细胞型。
增生活性低：Ki-67+细胞＜10% 部位：胃 治疗：完全切除
GIST预后不良的因素
腹膜播散和肝转移 肌层、粘膜和/或周围组织浸润 脉管浸润或瘤栓形成 肿瘤性坏死 最大直径＞10cm 核分裂数＞10/50HPF 细胞密集、明显异型 瘤细胞围绕血管簇状分布
肿瘤还可发生于腹腔软组织如网膜、肠系膜或腹 膜后，均具有与GIST形态学、免疫表达及分子遗传 学的相同特征。但发生于胃肠道及腹腔以外者 有以 上特征的间质瘤则十分罕见。
流行病学
GIST在性别上无明显差异，但多发于中老年 人。易发高峰年龄50-70岁。
GIST年发病率1-2／10万，平均发病年龄约60 岁。
盆腔CT：盆腔积液。未见复发。 胸部CT：左侧胸腔积液，右肺多发微结节，建议随
诊。 腹彩超：右附件实性占位，考虑库肯伯格氏瘤。大
小约115x78.7mm。 2019.2.23 CEA 2.08ng/ml,CA125 103.30U/ML
CA19-9 25.40U/ML.
目前诊断
胃肠间质瘤术后 IV期 肝转移 卵巢转移 腹膜及肠系膜转移 腹腔积液
胃体部低度恶性胃肠间质瘤，肿物大小 15x13x11cm，境界清楚整齐，中央可见出 血、坏死，核分裂<2个/10HPF，肿瘤与脾 门软组织及网膜粘连，脾脏未见特殊改变。
免疫组化：CD117(+),CD34（+），SMA(),S-100(-),Ki-67<5%。
复发后治疗
2009年4月查体发现盆腔占位，95x138mm囊实性包块， 转移可能，肝内多发占位，肝右叶可见61.4x52.4mm 不均匀混合回声。考虑转移瘤，左侧腹腔占位， 2x2.8cm，考虑间质瘤复发。
如服至3个月无效剂量 可加至一日600mg若仍 无效不再增量应停止治疗。
经验表明>65岁者剂量不变，其安全性与<65 岁者相同。
格列卫疗效
治疗进展转移的GIST总有效率在50%左右， 比传统化疗有效率高十倍以上，肿瘤生长控 制率达到80%以上，
起效最快在服药后24小时之内，出现症状改 善如疼痛缓解、出血停止；客观检查如CT、 MRI及PET发现在治疗后1～3个月肿瘤缩小， 平均起效时间为13周（即 3个月）。
良性指征
最大直径＜2cm 肿瘤境界清楚 细胞欠丰富 核分裂不易找见 往往其它手术时偶尔发现
潜在恶性指征
与周围组织粘连 最大直径≥5cm，但＜10cm 核分裂数＜10/50HPF
GIST不表达KIT的原因
抗体的选择 取材过少，固定不当，切片干燥时，温度过
高或储存时间过长 约2%GIST缺乏KIT突变和/或KIT过度表达 格列卫治疗后，偶尔可不再表达KIT
不良反应
血液与淋巴系统异常:中性粒细胞减少(14%)、 血小板减少(14%)和贫血(11%)。
胃肠道和肿瘤内出血:<5%的患者中出现,可能 与格列卫诱导的肿块大面积的坏死有关
总结
胃肠间质瘤（GIST）是消化道间叶源性肿瘤。 临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。 最终确诊必须依靠病理检查和免疫组化标志
可向腔内、腔外生长或同时生长。
GIST的免疫表型
抗体 CD117 CD34
SMA S-100
% 96.0 77.2 22.3 17.5
临床表现
胃肠间质瘤的临床表现缺乏特异性，早 期诊断困难。
最常见的临床表现是腹痛腹胀，其次是 消化道出血和不明原因的贫血。
辅助检查
最有帮助的检查方法是 CT、超声内镜、 病理组织学和免疫组化等手段。
结合本例
本例为腔内型胃间质瘤。 本例患者免疫结果示：核分裂数＜2/10HPF，
肿瘤大小15x13x11cm。危险分度：中危。 故应开始予以格列卫辅助治疗。
格列卫简介
中文名称 ：甲磺酸伊马替尼胶囊
产品规格：100mg/粒x120粒 价格：20000左右（瑞士诺华)
1400左右（印度）
最终确诊还依靠病理检查和免疫组化标 志物CD117和CD34。
危险度
GIST良恶性界限不清，是一种潜在恶性的肿 瘤。即使是良性的肿瘤 ,在10年后也出现了 恶性转化
因此美国国立卫生院（NIH）制定了GIST危险 分级。分为极低危、低危、中危、高危。
GIST预后良好的因素
肿瘤：体积小（＜2cm），境界清楚 核分裂数＜2/50HPF 瘤细胞欠丰富，无异型，无坏死
胃肠间质瘤 -病例讨论
大兴区人民医院内六科
病情摘要
患者，于XX，女，79岁，因“发热20天” 于2019.6.16入呼吸科。
无明显阳性主诉。 体格检查：未查及明显阳性体征。
辅助检查
大兴医院腹部彩超(2019.6)：胃弥漫性增 厚，胃癌？
大兴医院CT检查示：左侧上腹部显示一巨 大囊实性肿物，约15.8x13.2x9.8cm，囊壁 薄厚不均，囊内可见气液平面，增强扫描 囊壁轻度强化，考虑间质瘤，其内巨大溃 疡形成。
KIT阳性和可能阳性肿瘤
GIST 精原细胞瘤 肥大细胞瘤 黑色素瘤/透明细胞肉瘤 ES/PNET Kaposi肉瘤/血管肉瘤 孤立性纤维瘤 隆突性皮纤维肉瘤 肌纤维母细胞瘤/纤维瘤病 分化良好脂肪肉瘤 转移性小细胞癌
END
MSCT
术前MSCT诊断腔外型GST易发生定位错误： 胃小弯侧——肝脏外生性腔外型肿块 胃体小弯后壁与网膜囊之间——胰腺背侧 胃底大弯侧脾胃间隙——腹腔或胰尾部来源
CD117 及CD34
病理诊断中最有意义的抗体。 GIST恶性程度与CD117及CD34阳性率之间无明 显相关性。故CD117和CD34的阳性率并不能对 判断间质瘤的良恶性起决定性作用。
治疗剂量和持续时间未明确 ,国外肿瘤学会 推荐剂量400mg/d,中危患者使用时间为1年年， 高危患者至少为2年。
转移性肿瘤
全身化疗：联合化疗的疗效＜10%（氮烯咪胺、 丝裂霉素、阿霉素、顺柏）
腹腔播散：手术加米托蒽醌腹腔内化疗 肝转移：孤立瘤灶，手术切除；肝动脉栓塞
优于全身化疗（总有效率82%） 放疗用于巨大肝转移或盆腔固定的疼痛病人
初步诊断
胃部占位 胃间质瘤？
术中探查（2019.6.29）
肿瘤位于大弯侧，与胃腔相通，大小约 15x15cm，质韧，表面血管丰富，与膈肌、 脾脏、胰腺、结肠、小肠粘连紧密
术中诊断及处理
诊断：胃壁肿物（间质瘤） 处理：行开腹探查+胃大部切除+脾切
除+肠粘连松解术 （2019.6.29）
术后病理
格列卫为一种小分子酪氨酸激酶受体抑制剂， 能迅速抑制 c-kit 磷酸化和肿瘤细胞的增 殖，同时诱导人GIST细胞凋亡。
用法用量
治疗GIST，起始推荐剂量，一日400mg，一次 与早餐一起服下，同时饮一大杯水，以减少 对胃肠道刺激。
至少连服4个月，如治疗中疾病进展或出现严 重不良反应时终止治疗。
讨论
下一步治疗：化疗？格列卫？ 格列卫服用时间？ 如何控制腹水？
胃肠间质瘤
一、概念 二、病理特点 三、临床表现 四、诊断 五、治疗
GIST的定义
起源于间叶源性肿瘤，肿瘤位于胃肠道，组织学 形态有梭形细胞上皮样细胞或多形性细胞。免疫组 化表达KIT蛋白（CD117）阳性。遗传上存在频发性 c-kit基因突变。
不良反应
轻度恶心（50-60%），呕吐，腹泻、肌痛及肌痉挛； 浮肿和水潴留:发生率分别为47-59%和7-13%，浮肿
表现为眶周和下肢浮肿，也有报告为胸水、腹水、 肺水肿和体重迅速增加的，此时通常暂停药，用利 尿剂或给予某些支持治疗，多见于每天≥ 600 mg时。 全身反应：常见有发热、疲劳、乏力、畏寒。 不常 见有不适、出血和体重减轻、传染病/感染。