最新版间质瘤专家共识
胃肠间质瘤靶向药物的治疗药物监测中国专家共识完整版
胃肠间质瘤靶向药物TDM的技术方法
有效浓度 舒尼替尼用于伊马替尼治疗失败或不能耐受的GIST患者，包括以50mg·d-1
的剂量服药4周停药2周（4/2方案）或37.5mg·d-1连续给药两种方式。 患者以4/2方案给药，血浆舒尼替尼+SU12662总Css≥100ng·mL-1呈现剂量 限制性毒性，总Css维持在50~100ng·mL-1时疗效最佳。 鉴于舒尼替尼Css与剂量呈线性关系，且其暴露量与临床反应显著相关，外 推获得GIST患者37.5mg·d-1连续服药时血浆舒尼替尼+SU12662总 Css>37.5~50ng·mL-1有效性好，总Css<75~100ng·mL-1安全性好。
推荐伊马替尼和舒尼替尼TDM用于治疗期间肿瘤进展的晚期GIST患者及不 良反应严重的GIST患者。 建议伊马替尼和舒尼替尼TDM用于治疗期间合并使用与其有潜在药物相互作 用的其他药物、伴有肝肾功能损害、服药依从性差的GIST患者。 建议伊马替尼TDM用于胃切除的GIST患者；舒尼替尼TDM用于同时行胃切 除和小肠切除的GIST患者。
替尼。 完整切除术后PDGFRA基因外显子18D842V突变的GIST患者对伊马替尼原 发耐药，其他突变类型患者行伊马替尼400mg·d-1治疗。
GIST主要靶向治疗药物的药动学特点
胃肠间质瘤靶向药物TDM的必要性
GIST患者服用相同剂量的伊马替尼后PK呈现较大的个体差异，稳态谷浓度 （Css）、药时曲线下面积（AUC）和清除率（CL）的个体间变异分别为 25%~64%、21%~66%、17%~88%，Css和AUC个体内变异分别高达69%和12%。 同时，伊马替尼AUC、Css、游离浓度等与临床疗效和不良反应显著相关。 舒尼替尼及其活性代谢物N-去乙基舒尼替尼（SU12662）无论在单次给药后还是连
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(完整版)
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（完整版）近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在诊断、治疗及研究领域取得快速进展，部分研究结果将对GIST临床诊疗实践产生重要影响。
为了进一步推动我国GIST的规范化诊断和治疗，经中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）胃肠间质瘤专家委员会对关键内容进行充分讨论，并对争议问题进行投票，最终，在2013年版共识基础上，形成了《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》，现予公布。
1 病理诊断原则1.1 GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117和DOG1阳性，显示卡哈尔细胞（Cajal cell）分化，大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体α多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变，少数病例涉及其他分子改变，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。
1.2 对标本的要求手术后的标本需要及时固定，标本离体后应在30分钟内送至病理科，采用足够的中性10%福尔马林液（至少3倍于标本体积）完全浸泡固定。
对于直径≥2 cm的肿瘤组织，必须每隔1 cm予以切开，达到充分固定。
固定时间应为12～48小时，以保证后续免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。
有条件的单位应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
1.3 GIST的病理诊断和辅助检测1.3.1 基本诊断组织学上，依据瘤细胞的形态可将GIST分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）及梭形细胞-上皮样细胞混合型（10%）。
即使为同一亚型，GIST的形态在个例之间也可有很大的差异。
除经典形态外，GIST还可有一些特殊形态，少数病例还可见多形性细胞，尤多见于上皮样GIST。
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读(最全版)
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读（最全版）胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。
近年已逐渐被外科学界熟悉，为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念，及时更新知识和规范诊疗，2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology，CSCO)成立专家委员会，首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。
共识每年进行更新，2012版已修订完毕。
而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知，可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。
一、GIST的活检原则和适应证GIST患者症状无特异性，只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。
但GIST质脆、血供丰富，部分呈囊实性，不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃，以致肿瘤播散种植的严重后果。
因此，国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST，不推荐手术前进行常规活检。
术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者，这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。
对于首诊即合并转移的可疑GIST，必须进行活检明确诊断，再开始靶向药物治疗。
而对于术中冰冻活检，专家共识为不推荐常规进行。
只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时，才考虑术中冰冻活检。
至于活检方式，NCCN指南始终推荐首选超声内镜下细针抽吸法活检(EUS-FNA)。
由于该方法穿刺针直径小，导致肿瘤出血的风险极低；此外，从胃肠腔内进针，有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。
尽管取得的组织较少，但活检阳性率高，国外报告诊断准确性可达90%以上[2]。
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析近期, 由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》）正式公布。
这是CSCO针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。
先前, 中国GIST临床诊疗遵循的主要是由CSCO编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》）, 最近一版的共识于2017年发布。
与《共识》相比, 《指南》的推荐等级更高, 更具权威性；内容格式由文字变为表格, 使用上也更为便捷；而且《指南》依据证据级别进行推荐, 更具说服力。
《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。
病理免疫组化检测原发部位为胃的经典型GIST患者免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67, 还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记, 因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。
与先前的临床实践相比, 这是一个比较重要的更新。
SDHB缺陷型GIST具有独特的特征: 大多发生于胃, 对伊马替尼不敏感, 惰性发展, 发生淋巴结转移的比例较高。
GIST生物学行为决定了治疗方式。
分子诊断适应人群对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者, 分子检测的推荐级别最高, 是Ⅰ级推荐；对于低危GIST Ⅱ级推荐进行分子检测, 对于小GIST和微小GIST Ⅲ级推荐进行分子检测。
如一代测序检测为野生型GIST, 可行NGS（Ⅱ级推荐）, 因为一代测序常规只检测6个位点, 而KIT和PDGFRA的突变位点有44个, NGS可以覆盖全部44个位点, 且一代测序的深度不如NGS, NGS可能能够检测到一些突变频率比较低的突变。
将野生型GIST进行精准分类已成为必然。
外科治疗外科治疗总体原则尽可能做到R0切除, 保证无瘤原则, 避免肿瘤破裂。
小GIST（最大径≤2cm）的处理原则小GIST总体上预后较好, 小部分仍可能具有不良生物学行为, 不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。
CSCO 2020：中国版GIST诊治指南(2020)关键问题概述
CSCO 2020：中国版GIST诊治指南（2020）关键问题概述作为罕见的消化道肿瘤之一，胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GISTs）的发病率约为十万分之一。
但在消化道的软组织肉瘤中，其发病率位列第一。
其可以发生在胃肠道的任何部位，其中以胃和小肠多发，结直肠次之。
中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤专家委员会于2008年、2011年、2013年和2017年分别制定了中国GIST诊断和治疗的专家共识，这些共识的颁布和推广极大地规范和提高了我国GIST临床诊治水平。
2020年9月21日，在第二十三届全国临床肿瘤学大会暨2020年CSCO学术年会胃肠间质瘤专场上，来自北京大学人民医院胃肠外科的叶颖江教授，代表CSCO胃肠间质瘤专家委员会，对最新发布的《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》要点更新做出了详细的解读。
图1: 中国胃肠间质瘤共识到指南发布历程共识与指南的区别叶颖江教授首先介绍了共识与指南的区别，并解释了为何在发布《专家共识》后还需总结发布《临床指南》。
临床指南是基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见集合。
主要编写小组包括指南指导委员会、指南制定小组、外部评审小组。
指南对疾病的证据质量进行分级，并形成推荐等级，进而全文报告，突出指南推荐意见和总结，参与人员利益声明。
专家共识是强调专家经验在指南制定过程中发挥的作用，其专家经验主要来源于多学科专家代表组成的团队，针对具体临床问题的诊疗方案进行共识的结果。
成员构成无要求，证据利用也无要求，无证据等级及评价，可能有偏倚。
图2: CSCO胃肠间质瘤诊疗指南证据类别与推荐等级CSCO胃肠间质瘤诊疗指南特点，叶颖江教授着重强调了CSCO胃肠间质瘤诊疗指南的特点。
新指南利用表格和注释相结合的方式，使得整本指南简明扼要、一目了然；同时，还对最新的靶向药物进行了推荐，纳入瑞普替尼和阿泊替尼治疗的最新临床证据；需要注意的是，新指南在专门的章节对小GIST进行了描述，首次发布了小GIST专家共识。
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版)
组织学
样GIST内 •间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿 瘤，偶可呈粘液样
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
原发GIST切除术后危险度分级*
• 原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发 肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
野生型GIST
• 野生型GIST（GISTWT）指的是病理诊断符合GIST，但分 子检测无c-kit/PDGFRA基因突变者 • 约85%的儿童GIST和10%~15%的成人GIST为野生型 GIST
固定12-48h 免疫组化和分子 生物学检测 有条件的单位，宜留 取新鲜组织妥善冻存 以备日后基因检测
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识2018
*不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性 Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
原发GIST切除术后危险度分级
• 原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发肿 瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标，此分级更适用于亚洲人群
危险度分级* 极低 低 中等
高
*改良版NIH标准
肿瘤大小(cm)
<2 2.1-5.0
≤2 2.1-5.0 5.1-10.0
标准的病理诊断报告模板
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
内容
任何 >10 任何 >5 2.1-5.0 5.1-10.0
核分裂象数(/50HPF)
≤5 ≤5 >5 >5 ≤5 任何 任何 >10 >5 >5 ≤5
肿瘤原发部位
任何部位 任何部位 非胃原发
胃 胃 肿瘤破裂 任何部位 任何部位 任何部位 非胃原发 非胃原发
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
最新：酪氨酸激酶抑制剂治疗胃肠间质瘤不良反应及处理中国专家共识(全文版)
最新：酪氨酸激酶抑制剂治疗胃肠间质瘤不良反应及处理中国专家共识（全文版）摘要酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）可显著提高胃肠间质瘤（GIST）患者总生存率，但不良反应会影响用药剂量及患者治疗依从性，进而影响临床疗效。
2018年，中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会组织涉及GIST靶向药物治疗不良反应相关的临床科室专家，基于临床证据和经验形成我国首部《酪氨酸激酶抑制剂治疗胃肠间质瘤不良反应及处理共识》。
随着TKIs临床应用的普及和对其不良反应认识的加深，尤其是近年来新型TKIs药物加入GIST治疗药物管线，中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会再次组织专家经修订、更新形成《酪氨酸激酶抑制剂治疗胃肠间质瘤不良反应及处理中国专家共识（2022版）》，以期指导临床实践中对TKIs不良反应的预警和处理。
关键词胃肠间质瘤；酪氨酸激酶抑制剂；不良反应；处理；中国专家共识以伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）可显著改善胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）患者的生存时间，并已在临床实践中广泛使用［1］。
但目前在临床上，接受药物治疗的患者比例会随着治疗线数的增加而逐渐降低，一方面可能是受到经济因素或药物可及性的影响，更重要的方面是由于不良反应规范化管理的缺失，导致患者依从性较差，不能保证药物的长期足量应用，进而影响临床疗效。
因此，如何预判和合理处理TKIs治疗相关不良反应，对更好发挥药物疗效具有重要临床意义。
2018年，中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会广泛征求GIST靶向药物治疗不良反应可能涉及的相关临床科室专家建议，制订我国首部《酪氨酸激酶抑制剂治疗胃肠间质瘤不良反应及处理共识》，用于指导TKIs治疗GIST不良反应的合理处理，提高药物治疗安全性和疗效［2］。
胃肠间质瘤(GISTs)
2021/8/17
12
内镜
内窥镜可显示粘膜下肿物,其表面 粘膜是否完整或有溃疡,以及钳取组 织做病理检查,从而对GISTs作出诊断。 但仅能观察胃肠道腔内的病变。
2021/8/17
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2021/8/17
空肠近段 溃疡性肿块
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2021/8/17
CT扫描
平扫:肿瘤多呈向腔内、 腔外或同时向腔内外突 出的圆形或类圆形软组 织肿块,少数呈不规则 形或分叶状。可出现大 小不等、形态不一的坏 死、囊变的低密度灶, 或肿块周边密度均匀, 中心坏死囊变及出血。
肿瘤出血及相关性贫血
• 少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、腹膜
炎、肠梗阻、吞咽梗阻（贲门GIST）
• 至少10-30%的患者是在开腹手术、内镜检查
或进行其他影像学检查时无意发现的
• 常见的转移部位在腹部：以肝、腹膜为主，骨、
肺转移少见，淋巴结转移仅占5%
2021/8/17
肝转移和/或腹腔 种植播散是临床上
肝转移，不能排除原发性肝癌的可能，建 议患者行肝脏占位穿刺术进一步明确病理。
患者拒绝穿刺活检术并签字出院院外长期 口服伊马替尼400mg 1/日靶向治疗
2021/8/17
38
• 病例分析：
1.患者为中年女性，肿瘤原发部位为小 肠系膜，肿块大小为8x6x5cm，为高危组， 术后有辅助靶向治疗指征，靶向治疗时间 应为36个月；
• 治疗经过：
患者术后未进一步行后续抗肿瘤治疗，随访复查提示 病情平稳，直至2017-3-6复查腹部增强CT：1.肝脏多发占 位，最大者直径约5cm左右，病变动脉期呈明显不均匀强化， 门脉期呈相对低密度影，病变呈牛眼征样改变，考虑为转
移瘤可能性大。 。
【正式版】胃肠间质瘤的晚期治疗PPT文档
3倍延长中位生存时间至57个月
首次报道药物浓度不足明显影响伊马替尼疗效
• B2222研究的回顾 性分析显示：
– 患者血药浓度一旦 低于1110ng/ml，整 体TTP缩短约2/3。
– 11.3m VS 30.6m VS 33.1m (p=0.01)
GD Demetri, et al. J Clin Oncol. ;27(19):3141-7
➢ Exon 9 突变转移性或不可切除GIST：初始剂量伊马替尼 800mg能延迟疾病进展的发生以及提高客观缓解率。
Meta-GIST研究意义
➢ 开创靶向药物加量的学术领域先驱 ➢ Exon 9 突变转移性或不可切除GIST建议初
始剂量伊马替尼800mg/d ➢ 对于c-kit 外显子9 突变的国人GIST 患者，
• 主要终点: OS • 次要终点: ORR, TTP和安全性
Arnold R.et al. JCO 27(28):4656-63
随机分组 (1:1)
伊马替尼 (400 mg/d)
伊马替尼 (600 mg/d)
B2222试验结果
84%
84%患者临床获益
治疗中位起效时间12周
Charles D Blanke. Journal of clinical oncology ;26(4):620-5
GIST 晚期治疗中国共识
转移复发/ 不可切除的GIST
伊马替尼治疗 400mg/日
疾病控制
继续伊马替尼治疗 400mg/日
残留病灶
考虑手术切除残余病灶
继续伊马替尼治疗 400mg/日
对伊马替尼反 应良好
继续伊马替尼治疗 400mg/日
疾病进展（参考右侧治疗）
疾病进展
胃间质瘤最新治疗指南
胃间质瘤最新治疗指南发表者：王磊 3783人已访问中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2021年版)中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会【关键词】胃肠间质瘤; 诊断; 治疗; 共识近年来,胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)诊断?治疗和研究进步迅速?为了推动GIST的规范化诊断和治疗,建立包括病理科?放射科?外科和肿瘤内科等临床多学科的合作模式,有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考?对此,既往的中国GIST诊断治疗专家共识(2021年版)曾经发挥了积极作用?2021年9月,在CSCO学术年会期间,胃肠间质瘤专家委员会建议对于该专家共识(2021年版)进行更新,之后广泛征求意见,多次组织讨论和进行修改,最近又根据2021年的最新资料进一步补充,形成本文,现予公布?一? 病理诊断原则(一)GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体?琢(PDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞?上皮样细胞?偶或多形性细胞,排列成束状或弥漫状图像,免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性?(二)对标本的要求手术后的标本必须及时固定,标本离体后应在30 min内送至病理科,采用足够的中性10%甲醛液(至少3倍于标本体积)完全浸泡固定[1]?对于长径大于或等于2 cm的肿瘤组织,应该每隔1 cm予以切开,达到充分固定?固定时间应为12~48 h,以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性?有条件的单位,应留取新鲜组织妥善冻存,以备日后进行分子遗传学研究之用?(三) GIST的病理诊断依据1. 基本诊断:在组织学上,依据细胞形态可将GIST分为3大类:梭形细胞型(70%)?上皮样细胞型(20%)和梭形细胞(或上皮样细胞)混合型(10%)?免疫组化检测CD117阳性率约95%,DOG-1阳性率98%,CD34阳性率70%,α-SMA阳性率40%,S-100蛋白阳性率5%,以及Desmin阳性率2%[2-4]?诊断思路和标准:(1)对于组织学形态符合GIST,同时CD117阳性的病例,可以做出GIST的诊断;(2)对于组织学形态符合GIST,但是CD117阴性和DOG-1阳性的肿瘤,可以做出GIST的诊断;(3)组织学形态符合GIST?CD117和DOG-1均为阴性的肿瘤,应交由专业的分子生物学实验室检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变,以协助明确GIST的诊断?如果存在该基因的突变,则可做出GIST的诊断;(4)对于组织学形态符合GIST,但CD117和DOG-1均为阴性,并且无c-kit或PDGFRA基因突变的病例,如果能够排除平滑肌肿瘤?神经源性肿瘤等其他肿瘤,可以做出GIST可能的诊断?见图1?2.基因检测:应该在符合资质的实验室进行基因检测,推荐采用聚合酶链式反应(PCR)扩增-直接测序的方法,以确保检测结果的准确性和一致性?基因突变检测十分重要,有助于一些疑难病例的诊断?预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗?专家委员会推荐存在以下情况时,应该进行基因学分析:(1)所有初次诊断的复发和转移性GIST,拟行分子靶向治疗;(2)原发可切除GIST手术后,中-高度复发风险,拟行伊马替尼辅助治疗;(3)对疑难病例应进行c-kit或PDGFRA突变分析,以明确GIST 的诊断;(4)鉴别NF1型GIST?完全性或不完全性Carney三联症?家族性GIST以及儿童GIST;(5)鉴别同时性和异时性多原发GIST?[5]检测基因突变的位点,至少应包括c-kit基因的第11?9?13和17号外显子以及PDGFRA 基因的第12和18号外显子?大多数GIST(65%~85%)的基因突变发生在c-kit基因的第11号或第9号外显子[6-8]?对于经济承受能力有限的患者,在鉴别诊断时,可优先检测这两个外显子;但是,对于继发耐药的患者,宜增加检测c-kit基因的13?14?17和18外显子?3. 原发完全切除GIST的危险度评估:对于局限性GIST危险度的评估,应该包括原发肿瘤的部位?肿瘤的大小?核分裂像以及是否发生破裂等?既往采用2002版美国国立卫生署(NIH)的危险度分级,包括肿瘤的大小和每50个高倍镜视野下的核分裂数(表1的数据依据[3]物镜数值孔径为0.65的显微镜镜头;强调必须计数核分裂像较丰富的50个高倍视野)?多项回顾性研究业已证实,上述两项指标与GIST的预后明显相关;同时也发现,仅仅依赖这两项指标预测GIST患者的预后是不充分的?因此,2021年4月,NIH专家组重新讨论了原发GIST切除后的风险分级,并达成新的共识;在2021版新的危险度分级中,将原发肿瘤部位(非原发于胃的GIST较原发胃的GIST预后差)和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标?见表1?[9]有些专家认为:在临床实际工作中,仅依靠上述因素去评估GIST危险分级仍然可能存在不足,其他肿瘤病理学特征,比如瘤细胞显著异型?肿瘤侵犯深度?周围脏器受侵程度(注意:周围脏器浸润不属于局限性GIST,而是进展性GIST)?脉管和神经浸润以及瘤栓形成等,对于GIST生物学行为的评估?分期以及分级等也具有重要的参考价值[10-14]?完全切除的局限性GIST,可以依据形态学特征区分为良性?潜在恶性和恶性?诊断恶性GIST的最低标准为出现以下形态特征之一:(1)瘤细胞显著异型,肿瘤性坏死,肌层浸润,围绕血管呈古钱币样生长,核分裂像大于或等于10个/50 HPF;(2)黏膜浸润?神经浸润?脂肪浸润?血管浸润和淋巴结转移等;具有以上指征越多,其恶性程度越高?如果没有上述形态学特点,但是瘤体较大?细胞较丰富和出现少量核分裂像者,可视为潜在恶性GIST?至于瘤体积小?细胞稀疏和无异型的GIST,往往合并于消化道上皮性恶性肿瘤,可视为良性GIST?这一形态学规律与生物学行为的关系有助于指导辅助治疗和评估预后,但是还需要进一步的循证医学证据的充分支持和结合临床情况?(四) 规范GIST病理诊断报告病理报告应该规范和细致,必须准确地描述原发部位?肿瘤大小?核分裂像和肿瘤破裂,还要记录其他提示恶性的指标,包括切缘情况?危险度评估?免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等重要信息(穿刺标本除外)?对于手术中影响预后的指标,外科手术医师应该注意描述和提供?二? 外科治疗原则(一) 活检原则估计手术能够完整切除且不严重影响相关脏器的功能者,可以直接进行手术?近年的NCCN指南已经明确,如果要进行新辅助治疗,需要取活检[15]?应该注意不适当的活检可能引起肿瘤的破溃?出血和增加肿瘤播散的危险性;尤其对于部位较深的,如肿瘤位于十二指肠,进行活检需慎重?1. 手术前活检:(1)对于大多数可以完整切除的GIST,手术前不推荐常规活检或穿刺?(2)需要联合多脏器切除者,或手术后可能影响相关脏器功能者,术前可考虑行活检以明确病理诊断,且有助于决定是否直接手术,还是术前先用药物治疗?(3)对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变,拟采用术前药物治疗者,应先进行活检?(4)经皮穿刺,适用于肿瘤已经播散或复发的患者?(5)初发且疑似GIST者,术前如需明确性质(如排除淋巴瘤),首选超声内镜引导下穿刺活检;超声内镜引导下进行的穿刺活检,造成脓内种植的概率甚小?(6)对于直肠和盆腔肿物,如需术前活检,推荐经直肠前壁穿刺活检?(7)活检应该由富有经验的外科医师操作?2. 细针活组织检查:在超声引导下细针穿刺(EUS-FNA),与手术标本的免疫组化染色表达一致性可以达到91%,诊断准确性达到91%?对有高危EUS特征的患者不行穿刺活检,直接手术切除病灶?3. 内镜活组织检查:依靠内镜下引导活检常难以明确病理诊断,因为只有GIST累及黏膜时才有可能取到肿瘤组织,且偶可导致肿瘤严重出血,需要慎行?4.术中冰冻活检:不推荐常规进行术中进行冰冻活检,除非手术中怀疑GIST有周围淋巴结转移或不能排除其他恶性肿瘤?(二) GIST的手术适应证(1)对于肿瘤最大径线超过2 cm的局限性GIST,原则上可行手术切除;而不能切除的局限性GIST,或临界可切除,但切除风险较大或严重影响脏器功能者,宜先行术前药物治疗,待肿瘤缩小后再行手术?(2)对于肿瘤最大径线小于或等于2 cm的可疑局限性GIST,有症状者应进行手术?位于胃的无症状GIST,一旦确诊后,应根据其表现确定超声内镜风险分级(不良因素为边界不规整?溃疡?强回声和异质性)?如合并不良因素,应考虑切除;如无不良因素,可定期复查超声内镜?位于直肠的GIST,由于恶性程度较高,且肿瘤一旦增大,保留肛门功能的手术难度相应增大,倾向于及早手术切除?(3)复发或转移性GIST,分以下几种情况区别对待:①未经分子靶向药物治疗,但估计能完全切除且手术风险不大,可推荐药物治疗或考虑手术切除全部病灶?②分子靶向药物治疗有效,且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST,估计在所有复发转移病灶均可切除的情况下,建议考虑手术切除全部病灶?③局限性进展的复发转移性GIST,鉴于分子靶向药物治疗后总体控制比较满意,常常只有单个或少数几个病灶进展,可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除?术中将进展病灶切除,并尽可能切除更多的转移灶,完成较为满意的减瘤手术?④分子靶向药物治疗下广泛性进展的复发转移性GIST,原则上不考虑手术治疗?⑤姑息减瘤手术只限于患者能耐手术并预计手术能改善患者生活质量的情况?(4)急诊手术适应证:在GIST引起完全性肠梗阻?消化道穿孔?保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时,须行急诊手术?(三) GIST的手术原则1. 手术原则:(1)手术目标是尽量争取达到R0切除?如果初次手术仅为R1切除,预计再次手术难度低并且风险可以控制,不会造成主要功能脏器损伤的,可以考虑二次手术?在完整切除肿瘤的同时,应避免肿瘤破裂和术中播散?GIST很少发生淋巴结转移,除非有明确淋巴结转移迹象,一般情况下不必常规清扫?(2)肿瘤破溃出血原因之一为较少发生的自发性出血,另外是手术中触摸肿瘤不当造成破溃出血,因此术中探查要细心轻柔?(3)对于术后切缘阳性,目前国内?外学者倾向于采用分子靶向药物治疗?2. 腹腔镜手术:腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植,所以不推荐常规应用?如果肿瘤直径小于或等于5 cm,可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除[16]?推荐术中使用“取物袋”,特别注意避免肿瘤破裂播散?对于大于5 cm的肿瘤,除了临床研究需要外,原则上不推荐进行腹腔镜手术[17]?3. 胃GIST手术:一般采取局部切除?楔形切除?胃次全切除或全胃切除,切缘1~2 cm?满足R0切除要求即可?近端胃切除术适用于GIST切除缝合后可能造成贲门狭窄者?多病灶?巨大的GIST或同时伴发胃癌时,可以采取全胃切除,否则应尽量避免全胃切除术?单灶性病变,估计需全胃切除者可先行术前药物治疗;联合脏器切除应该在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下,争取达到R0切除?胃GIST很少发生淋巴结转移,一般不推荐常规进行淋巴结清扫[18]?4. 小肠GIST手术:对于直径2~3 cm的位于小肠的GIST,如包膜完整?无出血坏死者可适当减少切缘距离?小肠间质瘤相对较小,切除后行小肠端端吻合即可,有时肿瘤与肠系膜血管成为一体,以空肠上段为多见,无法切除者,可药物治疗后再考虑二次手术?10%~15%的病例出现淋巴结转移,要酌情掌握所属淋巴结清扫范围?小肠GIST可有淋巴结转移,宜酌情清扫周围淋巴结?5. 十二指肠和直肠GIST手术:十二指肠和直肠GIST手术应根据原发肿瘤的大小?部位?肿瘤与周围脏器的粘连程度以及有无瘤体破裂等情况综合考虑,决定手术方式?十二指肠的GIST,可行胰十二指肠切除术?局部切除及肠壁修补?十二指肠第3?4段及近端部分空肠切除?胃大部切除等?直肠的GIST,手术方式一般分为局部切除?直肠前切除和直肠腹会阴联合根治术?近年来,由于分子靶向药物的使用,腹会阴根治术日益减少,推荐适应证为:(1)药物治疗后肿瘤未见缩小;(2)肿瘤巨大,位于肛门5 cm以下,且与直肠壁无法分离;(3)复发的病例,在经过一线?二线药物治疗后,未见明显改善影响排便功能者?6. 胃肠外GIST手术:目前认为,胃肠外GIST对于常规的放疗和化疗均不敏感,外科手术仍为首选的治疗方式,手术治疗的彻底性与疾病预后密切相关,推荐行病灶的整块完整切除[19-21]?在部分患者中,肿瘤可与周围组织广泛粘连或播散,有时也可采用活检术或姑息性手术,以达到明确诊断或减瘤而缓解症状的目的?[1]7. GIST内镜下治疗原则:由于GIST起源于黏膜下,生长方式多样,内镜下恐难行根治性切除,且并发症高,不常规推荐?三? 分子靶向药物治疗原则(一) GIST术前治疗1. 术前治疗的意义:目前,有关GIST术前治疗的临床试验,多为小规模的回顾性研究或病例报道?在2021年NCCN第2版软组织肉瘤临床实践指南中,专家组建议将“新辅助治疗”改名为“术前治疗”,2021年NCCN 指南予以沿用,经过讨论,专家共识同意采用后一术语?术前治疗的主要意义[15,17,22]:减小肿瘤体积,降低临床分期;缩小手术范围,避免不必要的联合脏器切除,降低手术风险,同时增加根治性切除机会;对于特殊部位的肿瘤,可以保护重要脏器的结构和功能;对于瘤体巨大,术中破裂出血风险较大的患者,可以减少医源性播散的可能性?2. 术前治疗的适应证[15,17,22]:(1)术前估计难以达到R0切除;(2)肿瘤体积巨大(大于10 cm),术中易出血?破裂,可能造成医源性播散;(3)感谢您的阅读，祝您生活愉快。
胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识
ｍｇ／ｄ。患者在正确的剂 需要减量．每日推荐剂量不低于３００ 不良反应而中断甲磺酸伊马替尼治疗的发生率小于４％。如 症处理大多可以缓解。３－４级不良反应发生率约为５％．因 骨骼疼痛、血小板减少、乏力、皮疹等，多为轻到中度，经对 测和处理的。常见不良反应包括：水肿、恶心、腹痛、肌肉或 性：甲磺酸伊马替尼治疗的耐受性良好．不良反应是可以预 ６．酪氨酸激酶抑制剂（ＴＫＩ）治疗ＧＩＳＴ的安全性和耐受 疗效可能不同于完全没有基闪突变的患者。 生于其他的外显子．此种患者进行甲磺酸伊马替尼治疗的 况，决定是否为野生型ＧＩＳＴ。但仍有部分患者的基阒突变发 规通过筛查ｃ．ｋｉｔ和ＰＤＧＦＲＡ常见的６个外显子的突变情 考虑甲磺酸伊马替尼作为一线治疗选择。同时需要强调．常 １７阳性患者差，仍然可以 １７阴性ＧＩＳＴ患者预后比ＣＤｌ ＣＤＩ 突变肿瘤的疗效较外显子９突变和野生型的疗效差。尽管 者的疗效最佳。苹果酸舒尼替尼作为二线治疗对外显子１１ 中．相对于外显子９和野生型突变患者．外显子１１突变患 ５．ＧＩＳＴ患者基因突变与临床疗效：在ｃ．ｋｉｔ突变的患者 存在的瘤内结节体积增加 符合ＰＲ标准．有新病灶．瘤内新生结节或已 ＣＴ提示肿瘤体积增加１０％并且密度改变不 疾病进展（ＰＤ） 不符合ＣＲ，ＰＲ或ＰＤ．肿瘤相关症状无加重 疾病稳定（ＳＤ） １５％．无新病灶．非可测病灶无明显进展 ＣＴ提示体积缩小１０％或肿瘤密度下降（ＨＵ） 部分缓解（ＰＲ） 所有可见病灶消失．无新病灶 完伞缓解（ＣＲ） 定义 疗效 表２改良的Ｃｈｏｉ疗效评估标准 疗效评估标准。Ｃｈｏｉ标准不作为标准评估方法。 一步验证。专家组推荐在有条件的中心，可以考虑应用两种 的有限病例中进行检验．需要多中心的大样本临床研究进 性与－ＳＦＤＧ．ＰＥＴ评估方法相当：然而这一标准仅在单中心 样本临床研究验证了Ｃｈｏｉ疗效评估标准与长期生存的相关 效。Ｃｈｏｉ标准整合了肿瘤大小和密度两项凶素；见表２。小 现有的ＲＥＣＩＳＴ标准可能会低估甲磺酸伊马替尼的疗 行定性。 “不确定”病灶．ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ或ｔＳＦＤＧ．ＰＥＴ．ＣＴ扫描有助于进 ｈ内，即可观察到药物的疗效。同时对于影像学发现的 ２４ 前评估药物疗效最敏感的方法。在药物治疗的１个月甚至 随访提示治疗有效。ＩＳＦＤＧ—ＰＥＴ或ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ－ＣＴ扫描是目 况在－ＳＦＤＧ．ＰＥＴ或ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ．ＣＴ中表现为阴性病灶．长期 而在ＣＴ扫描上表现为肿瘤体积增大．但密度降低。这种情 瘤密度的降低。甚至由于治疗后肿瘤肿胀、｝Ｈ血、黏液性变 ＧＩＳＴ的早期（前３个月），很多病例仅表现为ｃＴ扫描中肿 ＣＴ或ＭＲＩ所测量的肿瘤大小．但在甲磺酸伊马替尼治疗 ＲＥＣＩＳＴ及ＷＨＯ、ＳＷＯＧ等疗效判定标准．主要依据 但６个月后发生疾病进展。 开始甲磺酸伊马替尼治疗６个月后。即初始治疗获得疗效， 初６个月内，肿瘤发生进展；（２）继发耐药：肿瘤进展发生在 替尼耐药定义为：（１）原发耐药：甲磺酸伊马替尼治疗的最 过早地判断耐药。根据ＲＥＣＩＳＴ标准．ＥＳＭＯ对甲磺酸伊马 到疗效。冈此．应耐心地观察甲磺酸伊马替尼的疗效．不要 位显效时间是１２周．四分之一的患者要到２３周才可以看 评估．肿瘤对甲磺酸伊马替尼治疗的反应时间差别很大．中 ４．药物疗效的判断：根据Ｂ２２２２研究中的ＳＷＯＧ标准 过的药物或维持现有治疗。在某些个案病例是可行的。 度。因此，在没有其他更好选择的情况下．重新尝试曾经用 替尼治疗。有时候仍然会获益．或者町能会减缓疾病进展速 曾经有效的患者．如果出现疾病进展．蓖新尝试甲磺酸伊马 ２００８指出：有些证据表明甲磺酸伊马替尼治疗 ＥＳＭＯ 抑制剂或进入新药临床试验。或考虑新的联合用药方案。 替尼治疗失败．可以考虑应用其他证实有效的酪氨酸激酶 似。这一方案也可作为个体化治疗的选择．如果苹果酸舒尼 ｍｇ／ｄ．其疗效与间断用药方案相当．耐受性类 药方案３７．５ 服药４周，停药２周。也有ｌ临床研究表明．舒尼替尼连续用 ｍｇ／ｄ． 到ＩＩ缶床获益及生存获益。舒尼替尼的推荐剂量为：５０ 程中进展或不耐受的ＧＩＳＴ患者，接受舒尼替尼治疗．可以达 证２００８年３月在中国得到批准。在甲磺酸伊马替尼治疗过 治疗甲磺酸伊马替尼治疗耐药或不耐受的ＧＩＳＴ。这一适应 选择：苹果酸舒尼替尼２００６年１月被美国ＦＤＡ批准用于 ３．苹果酸舒尼替尼是甲磺酸伊马替尼治疗失败的二线 间通常为６—１２个月。 甲磺酸伊马替尼已经达到最大疗效，可以考虑手术。这一时 为：在连续增强ｃＴ或ＭＲＩ扫描提示肿瘤不再缩小．即认为 对于手术前甲磺酸伊马替尼的应用时间．专家共识认 甲磺酸伊马替尼治疗中出现广泛进展．手术无任何益处。 替尼耐药时间，手术后增加甲磺酸伊马替尼剂量；（３）如果 灶性进展，可以考虑手术切除进展的病灶．延长甲磺酸伊马 磺酸伊马替尼治疗：（２）如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现局 择期进行手术或其他局都干预措施．手术后维持原剂量甲 他局部干预措施：（１）如果甲磺酸伊马替尼治疗有效。可以 肿瘤负荷和患者的身体状况、意愿，决定是否进行手术或其 专家共识认为：应根据肿瘤对甲磺酸伊马替尼的反应以及 部治疗（如射频消融）干预，目前尚无充分的循证医学证据。 酸伊马替尼治疗过程中。是否应该择期进行手术或其他局 ２．转移复发或不可切除ＧＩＳＴ的手术治疗原则：在甲磺 ｍｇ／ｄ。 ｍｇ／ｄ。如果再进展．可以考虑尝试增加到８００ ６００ 酸伊马替尼治疗无效或进展的患者．可以先增加剂量到 ｍｇ／ｄ甲磺 ｍｇ／ｄ的剂量。专家组达成共识：对于４００ 尼８００ 获益。在我国临床实践中，很多患者不能耐受甲磺酸伊马替 的治疗选择。部分患者可以再次从甲磺酸伊马�
胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识
·指南与共识·胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识Δ中国药师协会精准药学工作委员会，中国药师协会肿瘤专科药师分会，《胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识》编写组中图分类号 R 979.1 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）03-0257-14DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.03.01摘要 目的 为指导胃肠间质瘤（GIST ）靶向药物伊马替尼的个体化用药管理，提高患者生存率、改善患者生活质量提供参考。
方法 采用名义群体法，由多学科（临床、药学、循证）专家组成编写组，经共同讨论确定《胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识》编写大纲。
编写组专家针对大纲涉及内容进行系统检索、分析、归纳，并根据我国现状、临床需求和研究证据制定相关共识。
由临床实践经验丰富的多学科专家组成外审组。
采用德尔菲法问卷方式，开放收集专家的外审意见，并对意见进行整理、归纳、分析、反馈、修订，最终形成共识。
结果与结论 本共识内容包括伊马替尼针对GIST 的新辅助治疗、手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗、复发转移性或不可切除患者的药物治疗的临床应用，药学监测及其长期用药管理。
本共识的发布为我国医疗机构在GIST 患者个体化用药管理方面提供了规范化的流程与方法，对提高伊马替尼的临床疗效、保障用药安全具有重要意义。
关键词 胃肠间质瘤；伊马替尼；个体化用药；专家共识Consensus of Chinese experts on individualized medication management of imatinib for gastrointestinal stromal tumorsPrecision Pharmacy Working Committee of the Chinese Pharmacists Association ， the Oncology Specialist Pharmacist Branch of the Chinese Pharmacists Association ， the Writing Group of the Consensus of Chinese Experts on Individualized Medication Management of Imatinib for Gastrointestinal Stromal TumorsABSTRACTOBJECTIVE To provide reference for guiding the individualized drug therapy management of imatinib forgastrointestinal stromal tumor （GIST ）， with the goal of enhancing patient survival rates and improving their quality of life. METHODS Using a nominal group technique ， a multidisciplinary （clinical ， pharmaceutical and evidence-based ） expert panel was formed to create the Consensus of Chinese Experts on Individualized Medication Management of Imatinib for Gastrointestinal Stromal Tumors outline through joint discussions. The expert panel conducted systematic retrieval ， analysis ， and summarization of the outline ’s content ， and reached relevant consensus based on China ’s current situation ， clinical needs ， and research evidence. An external expert panel was also formed ， comprising experienced multidisciplinary experts in clinical practice. Delphi method questionnaire was employed to openly collect the external experts ’ opinions ， which were then organized ， summarized ， analyzed ， provided with feedback ， revised ， and finally formed into a consensus. RESULTS & CONCLUSIONS The drafting of this consensus included the clinical application of imatinib in neoadjuvant therapy for GIST patients ， adjuvant therapy for adult patients with significant risk of recurrence after surgical resection ， and drug therapy for patients with recurrent ， metastatic ， or unresectable tumors ； pharmaceutical monitoring and long-term medication management. This consensus provides standardized processes and methods for medical institutions in individualized drug therapy management for GIST patients and holds significant importance in improving the clinical efficacy of imatinib and ensuring drug safety.KEYWORDSgastrointestinal stromal tumor ； imatinib ； individualized drug therapy ； expert consensus胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor ，GIST ）是消化系统最常见的间叶源性肿瘤，其发病机制主要与基因突变有关，多数为KIT /PDGFRA 基因突变[1]。
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❖ (二) GIST术后治疗
1. 辅助治疗适应证:中､高危复发风险患者， 基因突变分析对于辅助治疗的临床决策非常 关键。辅助治疗前需进行c-kit和PDGFR-α 基 因突变检测。
2.辅助治疗剂量和时限:目前推荐伊马替尼 辅助治疗的剂量为400 mg/d;治疗时限:对于中 危患者,应至少给予伊马替尼辅助治疗1年;高 危患者,辅助治疗时间为3年｡
术前可考虑行活检｡ ➢ 对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变,拟采用新辅
助治疗之前推荐活检。 ➢ 经皮穿刺活检适用于肿瘤已经播散或复发的患者｡ ➢ 初发且疑似GIST者,术前如需排除淋巴瘤等,首选超声内镜
引导下穿刺活检｡尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转 移和破裂种植的风险。 ➢ 对于直肠和盆腔肿物,如需术前活检,推荐经直肠前壁穿刺 活检。
分子靶向药物治疗原则
❖ (一) GIST术前治疗 1. 术前治疗的意义:
❖ （1）有效减小肿瘤体积，降低临床分期，缩小手术范围， 最大程度地保留器官功能，降低手术风险，提高病人术后 生存质量。
❖ （2）对于瘤体 （3）减少术后复发转移的可能。
2. 术前治疗的适应证:推荐术前治疗前行基因检测突变分析， 以排除对伊马替尼治疗耐药的基因型。
(1)术前估计难以达到R0切除;(2)肿瘤体积巨大(大于10 cm),术中易出 血､破裂,可能造成医源性播散;(3)特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部､十 二指肠､低位直肠等),手术易损害重要脏器的功能;(4)肿瘤虽可以切除, 但估计手术风险较大,术后复发率､死亡率较高;(5)估计需要进行多脏器 联合切除手术｡ 3.术前治疗时间､治疗剂量及手术时机选择:达到肿瘤最佳疗效后（通常 6~12 个月）可进行手术 ，推荐伊马替尼的术前治疗初始剂量从400 mg/d 提高至600 mg/d。肿瘤发生进展的患者，如可完整切除病灶， 应及时停用药物，准备手术治疗。 4. 术前停药时间及术后治疗时间:停药1周左右，术后,原则上只要患者胃 肠道功能恢复且能耐受药物治疗,应尽快进行药物治疗｡ ❖。
整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤的破裂和术中的播散,因此术 中探查要细心轻柔｡ ➢ GIST很少有组织间浸润生长，在完整切除前提下，推荐行所 在器官有限的部分切除。 ➢ 如果GIST 与邻近器官紧密愈着或浸润，必要时应将肿瘤连 同器官受累部分整块切除。 ➢ R1切除是指切除肿瘤标本的镜下切缘有肿瘤残留，没有证据 说明再次手术可能有生存获益，一般不主张再次补充手术。
急诊手术适应证:在GIST引起完全性肠梗阻､消化道穿孔､ 保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹 腔大出血时,须行急诊手术｡
GIST的手术原则
➢ 尽量争取达到R0切除｡ ➢ GIST很少发生淋巴结转移,除非有明确淋巴结转移迹象,一般
情况下不必常规清扫｡ ➢ 术前或术中肿瘤破裂是预后较差的主要原因之一，因此在完
肿瘤原发 部位
任何部位 任何部位
胃 任何部位
胃 肿瘤破裂 任何部位 任何部位 任何部位 非胃来源 非胃来源
GIST治疗原则
➢活检原则 ➢GIST手术适应症 ➢GIST的手术原则 ➢分子靶向药物的治疗原则
活检原则
手术前活检原则： ➢ 术前活检可致肿瘤种植播散和出血，对于可以完整切除的
GIST,术前不推荐常规活检或穿刺｡ ➢ 需要联合多脏器切除者,或手术后可能影响相关脏器功能者,
GIST手术适应症
❖ 对于D>2 cm的局限性胃GIST
（1）评估无手术禁忌证、能达到R0 切除者，可直接行手术 切除。 ❖ （2）临界可切除或虽可切除但手术风险较大、需要行联合 脏器切除或严重影响脏器功能者，术前宜先行甲磺酸伊马替 尼治疗，待肿瘤缩小后再行手术。
GIST手术适应症
不可切除的原发、转移或复发GIST （1）在甲磺酸伊马替尼治疗过程中进行动态评估，如果 出现手术机会，可在疗效达到最大反应时行手术切除全 部或部分病灶。 （2）为缓解症状，在甲磺酸伊马替尼治疗基础上，可以 谨慎选择全身情况良好的病人，尽可能切除更多的病灶。
原发GIST切除术后危险度分级
危险度 分级 极低
低 中等
高
肿瘤大小 (cm) <2.0 2.1-5.0 2.1-5.0 <5
5.1-10.0 任何大小
>10 任何大小
>5.0 2.1-5.0 5.1-10.0
核分裂象 数(/50HPF)
≤5 ≤5 >5 6-10 ≤5 任意数值 任意数值 >10 >5 >5 ≤5
2015年版间质瘤专家共识
定义
➢ 胃肠间质瘤 (gastrointestinal stromal tumor,GIST) 是 胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的c-kit或血小板 源性生长因子受体(PDGFR)基因驱动;组织学上多由梭 形细胞､上皮样细胞､偶或多形性细胞,排列成束状或弥 漫状图像,免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳 性｡
(三) 转移复发或不可切除GIST的治疗
❖ （4）经直肠穿刺活检：对于盆腔和直肠的病变，推荐此方 式。
❖ （5）经皮穿刺活检：对于转移性GIST，可推荐此方式。 （6）术中冰冻活检：不推荐常规进行。
GIST手术适应症
对于D≤2 cm的局限性胃GIST （1）无症状者一旦确诊，应根据其在内镜或内镜超声下 是否合并边界不规整、溃疡、强回声和异质性等因素选 择治疗方式。如无上述因素，应定期行内镜或内镜超声 随访，如在随访中发现肿瘤增大，应考虑手术切除；对 于不能坚持随访者，应与病人讨论是否行早期干预；如 合并以上不良因素，应积极手术切除。 （2）伴出血或腹痛等临床症状者，应积极行手术切除。
活检方式
❖ （1）内镜活检：内镜下活检常难以获取肿瘤组织明确病理 诊断，且偶可导致严重出血，仅适用于病变累及黏膜的病例。
❖ （2）空芯针穿刺（core needle biopsy，CNB）活检：在超 声或CT 引导下行CNB。
❖ （3）细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA）：在有 经验的单位可尝试内镜超声引导下FNA。但获得组织较少， 诊断难度常较大。