医疗病历分型标准

病例分型标准：

A 、

B 、

C、D 四型

A型：

一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者

B型：

一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者

C型：

疑难重症病例凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者

D型危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者

病例医疗缺陷的分度及种类

一、分度标准

临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度

1.重度：

严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者

2 .xx：

影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。

时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3.轻度：

虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。

病例（案）医疗质量评定标准

单项否决的重度缺陷

1.整份病历首页未填写（无首页）。

2.无入院记录。

3.入院记录未在24小时内完成。

4.无首次病志。

5.首次病志未在8小时之内完成。

6.无手术记录。

7.手术记录未在术后24小时内完成。

8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。

9.无出院记录。

10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。

11.无xx记录。

12.无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。

13.

C、D型病例无主任或教授查房记录。

14.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

15.无交接班记录。

16.无转科记录。

17.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。

18.血型书写错误。

19.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。

20.缺整页病历记录造成病案不完整。