腰部软组织挫伤病历模板

患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。

一、病例特点：

1.病史：患者自述于入院3天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。门诊查腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。

2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直

径约2.5mm，对光反射灵敏，集光反射存在。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg，心肺腹（-），脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），双侧直推抬高及加强试验（-），“4”字试验（-），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无

水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞7.40*10*9/L，淋巴细胞比率18.6%，中性细胞比率76.2%，红细胞6.73*10*12/L，血红蛋白226.0g/L,血小板计数277*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律68次/分，大致正常心电图。4.腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常。5.腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常。

二、拟诊讨论：

1.初步诊断：

腰部软组织挫伤

2.诊断依据：

(1)患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。

(2)体查：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg，心肺腹（-），脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），双侧直推抬高及加强试验（-），“4”字试验（-），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无

水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。

(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞7.40*10*9/L，淋巴细胞比率18.6%，中性细胞比率76.2%，红细胞6.73*10*12/L，血红蛋白226.0g/L,血小板计数277*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律68次/分，大致正常心电图。4.腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常。5.腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常。

3.鉴别诊断：

（1）肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状。

（2）强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现"驼背"，严重影响患者的日常生活。90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。

（3）急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失,伴有大小便障碍,脊髓休克期过后,瘫痪肢体肌张力增高,反射亢进,病理征阳性,脑脊液检查可资鉴别。

三、诊疗计划：

1.检查项目：三大常规，心电图。

2.治疗方案：

（1）请上级医师查看病人,协助治疗；（2）活血止痛，营养支持对症治疗；（3）向患者及家属交代患者病情；（4）根据病情变化及时调整治疗方案。