重症感染诊治进展课件
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重症感染诊治进展
Sepsis 1概述 2诊 断 3 PCT 4治 疗
重症感染诊治进展
一、概 述
ACCP/SCCM对Sepsis相关疾病标准化定义： 机体对感染的临床表现 各器官系统出现功能障碍的情况
感染或非感染致机体共同点：SIRS SIRS是基础和共同途径，MODS是最终结果 疾病严重程度逐渐加重的过程 SIRS发展过程中表现出序惯性
重症感染诊治进展
SIRS Sepsis Severe Sepsis
－心血管系统 －肾脏 －呼吸系统 －肝脏 －中枢神经系统
重症感染诊治进展
பைடு நூலகம்
Septic Shock
早诊断困惑
SIRS 特异性非常差 Sepsis 临床表现无特殊 微生物学培养时间长，阴性结果常见 且不一定能反应SIRS和器官功能障碍出现
早诊断? ?
重症感染诊治进展
三、PCT
WBC
Endotoxin
IL-10
IL-6
TNF-a
CRP（低特异性、仅为炎症反应标志物、易受类固醇影响）
PCT
Biomarker临床可用的检验指标 ？？
重症感染诊治进展
降钙素原 PCT（Procalcitonin）
• 血清降钙素(CT)的前肽物质 • 分子量：14.5 kDa • 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 • 无激素活性
（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，
或成人收缩压下降值＞40mmHg）
心排指数＜3.5L/min/m2（儿童心指数正常值高于成人，
为3.5-5.5 L/min/m2）或皮肤出现花斑
（2）低氧血症
氧合指数PaO2/FiO2＜300 或血清乳酸值＞3mmol/L
（3）急性少尿 （尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）
重症感染诊治进展
（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl （5）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L） （6）血小板减少(＜100×109/L)
或凝血异常（APTT＞60s或INR＞1.5） （7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时 （8）意识状态 GCS＜14分
重症感染诊治进展
3．器官功能障碍指标
脓毒症
继发于感染的全身炎症反应综合征。
重症脓毒症
脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可表现为（但不限于）乳酸酸中 毒、少尿或急性神志改变。脓毒症所致低血压是指无其他导致低血压的原因而收缩压 <90mmHg或较基础血压降低40mmHg以上。
脓毒性休克 虽经积极液体治疗仍存在低血压和低灌注的重症脓毒症。接受正性肌力或血管加压药 治疗的病人可无低血压但仍有低灌注的表现。
多器官功能 障碍综合征
急性疾病病人出现器官功能改变，不给予临床治疗已无法维持内环境的稳定。
局限：环境未必一定无菌重症，感而染诊感治染进展也未必一定有微生物所致（细菌毒素）
infection
临床可由任何部位的感染引起 G-更易导致其发生 40%-60% G-菌血症---Severe Sepsis 5%-10% G+或真菌血症----Severe Sepsis 约50% Septic shock可有阳性的血培养结果 Septiccemia 败血症 已不再使用
重症感染诊治进展
2001 华盛顿 sepsis定义
SIRS全身炎症反应综合症
会议建议应用PIRO系统 :
1)易感性（Predisposition）
脓毒症 = SIRS + 感染
2)感染侵袭（Insult infection） 3)机体反应（Response）
1) 一般指标
4)器官功能不全（Organ dysfunction）
重症感染诊治进展
脓毒症及相关疾病的定义
名词
定义
感染 菌血症
由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现象。 血液中存在活的细菌。可伴随或不伴随症状，但无全身炎症反应综合征的体征。
全身炎症反 应综合征
各种严重损害使机体所产生的全身炎症反应。病人有2项或2项以上的下述临床表现 （1）体温>38C或<36C；（2）心率>90次/分；（3）呼吸频率>20次/分或PaCO2 <32mmHg；（4）白细胞计数>12x109/L。L或<4x109/L或未成熟细胞>10%。
（3）气促，呼吸频率＞30次/分
重症感染诊治进展
2．炎症反应的生化学指标
（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L） 或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L）， 白细胞数正常但不成熟白细胞＞10%，淋巴细胞计数减少；
（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差 （3）前降钙素＞正常2个标准差 （4）血浆内毒素＞正常2个标准差 （5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史）
明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时
重症感染诊治进展
诊断指标
---异常指标+临床表现+相对灵活+不拘泥于标准
脓毒症： 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标者；
严重脓毒症： 在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者；
MODS： 出现3中的任何两项以上指标者。
内毒素及炎性介质成为医生关注的重要因素。
重症感染诊治进展
SIRS、MODS与SEPSIS的关系
细菌
真菌 sepsis
原虫
INFECTION
SEVERE SEPSIS
病毒
其他
其他 缺血
SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
重症感染诊治进展
insult
infection
SIRS/CLS
Sepsis
Severe Sepsis
Septic Shock
MODS/MOF
泛指血中存在微生物或毒素
重症感染诊治进展
二、诊 断
临床重于学术: 1）一般生命体征 2）炎症指标 3）血流动力学指标 4）器官功能障碍的指标 5）组织灌注
重症感染诊治进展
1．感染指标
确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：
（1）发热（深部体温＞38.3℃） 或低体温（深部体温＜36.0℃）
（2）心率＞90次/分 或＞不同年龄正常心率的二个标准差。
2) 炎症反应参数
3) 血流动力学参数
Levy 4M)M,器F官ink功M能P,障Ma碍rsh指al标l JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit C5ar) e组M织ed.灌2流003参;3数1:1250-1256.
Sepsis 1概述 2诊 断 3 PCT 4治 疗
重症感染诊治进展
一、概 述
ACCP/SCCM对Sepsis相关疾病标准化定义： 机体对感染的临床表现 各器官系统出现功能障碍的情况
感染或非感染致机体共同点：SIRS SIRS是基础和共同途径，MODS是最终结果 疾病严重程度逐渐加重的过程 SIRS发展过程中表现出序惯性
重症感染诊治进展
SIRS Sepsis Severe Sepsis
－心血管系统 －肾脏 －呼吸系统 －肝脏 －中枢神经系统
重症感染诊治进展
பைடு நூலகம்
Septic Shock
早诊断困惑
SIRS 特异性非常差 Sepsis 临床表现无特殊 微生物学培养时间长，阴性结果常见 且不一定能反应SIRS和器官功能障碍出现
早诊断? ?
重症感染诊治进展
三、PCT
WBC
Endotoxin
IL-10
IL-6
TNF-a
CRP（低特异性、仅为炎症反应标志物、易受类固醇影响）
PCT
Biomarker临床可用的检验指标 ？？
重症感染诊治进展
降钙素原 PCT（Procalcitonin）
• 血清降钙素(CT)的前肽物质 • 分子量：14.5 kDa • 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 • 无激素活性
（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，
或成人收缩压下降值＞40mmHg）
心排指数＜3.5L/min/m2（儿童心指数正常值高于成人，
为3.5-5.5 L/min/m2）或皮肤出现花斑
（2）低氧血症
氧合指数PaO2/FiO2＜300 或血清乳酸值＞3mmol/L
（3）急性少尿 （尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）
重症感染诊治进展
（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl （5）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L） （6）血小板减少(＜100×109/L)
或凝血异常（APTT＞60s或INR＞1.5） （7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时 （8）意识状态 GCS＜14分
重症感染诊治进展
3．器官功能障碍指标
脓毒症
继发于感染的全身炎症反应综合征。
重症脓毒症
脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可表现为（但不限于）乳酸酸中 毒、少尿或急性神志改变。脓毒症所致低血压是指无其他导致低血压的原因而收缩压 <90mmHg或较基础血压降低40mmHg以上。
脓毒性休克 虽经积极液体治疗仍存在低血压和低灌注的重症脓毒症。接受正性肌力或血管加压药 治疗的病人可无低血压但仍有低灌注的表现。
多器官功能 障碍综合征
急性疾病病人出现器官功能改变，不给予临床治疗已无法维持内环境的稳定。
局限：环境未必一定无菌重症，感而染诊感治染进展也未必一定有微生物所致（细菌毒素）
infection
临床可由任何部位的感染引起 G-更易导致其发生 40%-60% G-菌血症---Severe Sepsis 5%-10% G+或真菌血症----Severe Sepsis 约50% Septic shock可有阳性的血培养结果 Septiccemia 败血症 已不再使用
重症感染诊治进展
2001 华盛顿 sepsis定义
SIRS全身炎症反应综合症
会议建议应用PIRO系统 :
1)易感性（Predisposition）
脓毒症 = SIRS + 感染
2)感染侵袭（Insult infection） 3)机体反应（Response）
1) 一般指标
4)器官功能不全（Organ dysfunction）
重症感染诊治进展
脓毒症及相关疾病的定义
名词
定义
感染 菌血症
由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现象。 血液中存在活的细菌。可伴随或不伴随症状，但无全身炎症反应综合征的体征。
全身炎症反 应综合征
各种严重损害使机体所产生的全身炎症反应。病人有2项或2项以上的下述临床表现 （1）体温>38C或<36C；（2）心率>90次/分；（3）呼吸频率>20次/分或PaCO2 <32mmHg；（4）白细胞计数>12x109/L。L或<4x109/L或未成熟细胞>10%。
（3）气促，呼吸频率＞30次/分
重症感染诊治进展
2．炎症反应的生化学指标
（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L） 或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L）， 白细胞数正常但不成熟白细胞＞10%，淋巴细胞计数减少；
（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差 （3）前降钙素＞正常2个标准差 （4）血浆内毒素＞正常2个标准差 （5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史）
明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时
重症感染诊治进展
诊断指标
---异常指标+临床表现+相对灵活+不拘泥于标准
脓毒症： 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标者；
严重脓毒症： 在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者；
MODS： 出现3中的任何两项以上指标者。
内毒素及炎性介质成为医生关注的重要因素。
重症感染诊治进展
SIRS、MODS与SEPSIS的关系
细菌
真菌 sepsis
原虫
INFECTION
SEVERE SEPSIS
病毒
其他
其他 缺血
SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
重症感染诊治进展
insult
infection
SIRS/CLS
Sepsis
Severe Sepsis
Septic Shock
MODS/MOF
泛指血中存在微生物或毒素
重症感染诊治进展
二、诊 断
临床重于学术: 1）一般生命体征 2）炎症指标 3）血流动力学指标 4）器官功能障碍的指标 5）组织灌注
重症感染诊治进展
1．感染指标
确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：
（1）发热（深部体温＞38.3℃） 或低体温（深部体温＜36.0℃）
（2）心率＞90次/分 或＞不同年龄正常心率的二个标准差。
2) 炎症反应参数
3) 血流动力学参数
Levy 4M)M,器F官ink功M能P,障Ma碍rsh指al标l JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit C5ar) e组M织ed.灌2流003参;3数1:1250-1256.