子宫内膜癌个案

【镜检病理分型】
1、内膜样腺癌 占80%-90%
2、腺癌伴鳞状上皮分化 3、浆液性癌 占1%-9%
约占5% 4、粘液性癌
占不足5% 5、透明细胞癌
【镜检病理分型】
（1）细胞组织学分类: 1)内膜样腺癌：占80％～90%,腺体大小不一。 2）腺癌伴鳞状上皮分化： 3）浆液性腺癌：恶性度很高，预后极差。 4）粘液性癌：预后较好。 5）透明细胞癌：恶性程度较高，易早期转移。
随访内容包括:
①盆腔检查(三合诊); ②阴道细胞学涂片检查; ③胸片(6个月至1年); ④期别晚者，可进行血清CA125检查; ⑤必要时可选用CT、MRI等。
【预后】
治疗后的5年生存率一般在60％～70％之间。 影响预后的因素主要是：
1、临床分期、恶性程度 2、患者的全身情况 3、治疗方案选择
【预防】
【诊断 】
3、诊断性刮宫（组织学检查示其确诊依据） 注意： 1、先刮宫颈管再刮宫腔 2、刮出物分瓶送检
First
Second
【诊断 】
4、宫腔镜检查：
可直视宫腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部 位、形态，并可取活组织送病理检查。
5、其他
（1）子宫内膜抽吸活检：可协助诊断有无宫颈癌； （2）细胞学检查：准确率达90%，此法作为筛查，最后确诊 仍须根据病理检查结果； （3）血清CAl25测定。
【病例导入】
[现病史]：
患者女70岁，绝经22年。患者两个月前无明显诱因出现阴道出血，为鲜红 色。遂前往当地医院行TCT检查，提示无异常。病理诊断（东海县人民医 院2017-11-09）：（宫颈、宫腔腺癌）。患者来我院检查下腹部MR （2017-11-13）提示：子宫内膜占位，考虑Ca可能大，盆腔内及双侧腹股 沟多发小淋巴结。盆腔少量积液，建议结合临床；子宫上方囊性病灶。门 诊拟以“子宫内膜腺癌”收入我科。病程中患者无发热，无头晕、眼花， 无尿频、尿急，无排便困难，无明显体重降低。目前患者一般情况可，饮 食睡眠正常，大小便无异常。
【镜检病理分型】
（2）细胞分级：
Ⅰ级：高分化腺癌； Ⅱ级：中分化腺癌； Ⅲ级：低分化腺癌。
高分化癌G1
中分化癌G2
低分化腺癌G3
【转移途径】
多数子宫内膜癌生长缓慢，局限在宫内膜时间较长，部分特殊病理类型（浆液 性腺癌、鳞腺癌）和低分化腺癌发展很快，短期内可出现转移。
淋巴转移：主要途径 直接蔓延：累及生殖系统其他部位和盆腔器官 血行转移（晚期）：可转移至全身各器官，最常 见于肺、肝和骨等处
【病例导入】
[诊断]： 1、子宫内膜腺癌； 2、高血压； 3、陈旧性脑梗
【病例导入】
[治疗经过]：
患者戴金华，女，70岁，因“阴道出血两月余，发现子宫内膜病变一 周”于2017年11月20日门诊入院，诊断1、子宫内膜腺癌；2、高血压； 3、陈旧性脑梗，予完善各项检查，于2017-11-23在全麻下行广泛全子 宫+盆腔淋巴结清扫术，术后留置尿管一根，阴道引流管一根，颈静脉 一根，予一级护理。11-24日诉痰液粘稠不易咳出，予翻身排背，机械 辅助排痰，11-24—27日雾化吸入。11-25血钾3.44mmol/L,予补钾治疗。 11-23日至11-26 9:00日禁食水，予中长链脂肪乳等营养液治疗。1128日遵医嘱予二级护理。11-25日至今每晚一次低分子肝素钠皮下注射。
护理评价:
2017-11-21患者基本掌握所宣教知识，正确理解有关疾病的信息。 2017-11-22患者基本掌握所宣教知识，积极配合各项术前准备。
【术后护理诊断】
4、疼痛：与手术创伤有关。
护理目标:患者疼痛时能得到及时解决，控制在耐受范围内。 护理措施: 1、保持周围环境安静，减少患者因环境刺激产生的焦虑加重疼痛。 2、、帮助患者采取舒适半卧位，以减轻腹部缝合口张力，卧床休息，保证充足睡眠， 减轻疼痛。 3、密切观察患者的生命体征，面部表情，疼痛的部位和性质，注重患者的主诉，使 用疼痛评分表评估疼痛的程度。 4、必要时遵医嘱给予止痛药。 5、对患者的疼痛做出反应，给予安慰，向患者解释说明手术伤口疼痛缓解的过程。 6、指导患者采用放松术：听舒缓的音乐、 护理评价:
【诊断 】
2、影像学检查 ➢早期：见子宫正常大，仅见官腔线紊乱、中断； 典型：内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对 增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔 线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清， 可作出肌层浸润程度的诊断。
子宫内膜癌：B超示宫腔内不规则中强回声杂 乱分布，呈粗糙不整的点状。BL：膀胱
【病例导入】
[既往史]：
平素体质一般。7年前脑梗在当地医院治疗（具体不详），高血压病史十 余年，规律服药尼群地平。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染 病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史。否认药物及食物过敏史。 否认手术及外伤史。按国家计划免疫预防接种。否认输血史。
[月经及婚育史]：
月经史 绝经22年。婚育史：已婚，丈夫体健， 有1 子 2女。生育史： 3-0-0-3。目前避孕方式: 无。
【病因】
2、非雌激素依赖型
发病与雌激素无明确关系。此类内膜癌的病理形态属少见类型。 此种类型预后较差。
【病因】
3、其他
大约有10%的子宫内膜癌与遗传有关。
【巨检病理分型】
（1）局限型：宫底/宫角部多见，如息肉状或小菜花状，表面 有溃疡易出血。此病灶虽小，但易侵犯深肌层。
【巨检病理分型】
（2）弥漫型：子宫内膜大部或全部被癌组织侵犯，癌灶可 充满宫腔甚或脱至宫外口。此型虽广泛累及内膜却较少侵 犯肌层，但晚期可侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管。
32、01诊5 断性刮宫
2016
Leabharlann Baidu
4、宫腔镜检查
5、其他
2014 2017
【诊断 】
1、病史和临床表现 高危因素和家族肿瘤史，围绝经期妇女月经紊乱或 绝经后再现不规则阴道流血。
对有一下情况的异常阴道流血妇女要警惕子宫内膜癌： （1）有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟 者。 （2）有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者。 （3）有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。
① 年轻＜40岁 ②Ⅰa期G1 ③ 腹腔细胞学阴性 ④ 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结 ⑤ 雌孕激素受体均阳性 ⑥ 患者迫切要求 ⑦ 有较好的随访条件
【治疗】
2. 放疗Radiotherapy
单纯放疗:有手术禁忌证或无法手术切除的晚期者 术后放疗：深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道
残留病灶者 术前放疗：Ⅱ期、Ⅲ期患者缩小癌灶，创造手术条
子宫内膜癌手术病理分期
【临床表现】
1、阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血， 量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增 多、经期延长或月经紊乱。
2、阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌 物，合并感染时有恶臭味。
3、下腹疼痛及其它：癌肿累及周围组织或 器官引起。
【诊断 】
1、病史及临床表现
2、影像学检查
【护理诊断】
术前护理诊断
1、焦虑：与患者对环境陌生及害怕手术有关。 2、知识缺乏：缺乏疾病及手术的相关知识。
【护理诊断】
术后护理诊断
1、潜在并发症 大出血：与手术创伤有关 2、疼痛：与手术伤口有关 3、潜在并发症：下肢静脉血栓 与患者年龄大，术后血液高凝状态和卧床有关 4、有感染的危险：与手术创伤、抵抗力低、留置管道有关 5、清理呼吸道无效：与术后卧床不能有效咳嗽咳痰有关 6、自理能力缺陷：与术后留置管道、生活不能自理，脑梗后左侧肢体功能障碍有关 7、有便秘的可能与术后活动量减少肠蠕动减慢有关 8、舒适的改变：与留置尿管、阴道引流管和颈静脉有关 9、有引流失效的可能 10、有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长及营养缺乏有关
【术前护理诊断】
2、知识缺乏：缺乏疾病及手术的相关知识。
护理目标:患者掌握所宣教知识，对疾病有所了解，家属了解相关护理知识并能积极配合各 项治疗和护理。 护理措施: 1、帮助患者正确认识自己的疾病，讲解本疾病的相关知识。 2、耐心解答患者提出的疑问，给予健康指导。 3、向患者及家属讲解疾病康复的知识，鼓励患者树立信心。避免加重患者心理负担，使其积极应 对手术治疗。 4、向家属提供相关的饮食、用药、护理等知识。 5、做好术前宣教，讲解手术相关注意事项。 护理评价: 2017-11-21患者基本掌握所宣教知识，正确理解有关疾病的信息。 2017-11-22患者基本掌握所宣教知识，积极配合各项术前准备。
2 017
子宫内膜癌个案查房
新海五病区 周玲瑞
【概述】
子宫内膜癌：是发生于子宫内膜的一组上 皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的 腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤 之一，平均发病年龄为60岁，其中75%发 生于50岁以上妇女。
【病因】
【病因】
1、雌激素依赖型
在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症 （单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生），继而癌变，此类 型占绝大多数。均为子宫内膜样腺癌。 此类患者常伴有肥胖、高血压、糖尿病等。
件。手术一般在放疗后2～4周进行。
【治疗】
3.化疗Chemotherapy ：
晚期不能手术、治疗复发者 子宫乳头状浆液性腺癌术后 4.孕激素治疗： 晚期/复发癌不能手术切除 高效孕激素（甲羟孕酮 、己酸孕酮）
【随访】
随访时间:
术后2 ～3年内，每3个月1次；术后3年后，每6个月1次； 5年后，每年1次。
子宫 内膜癌
1.普及防癌知识，定期妇科检查。 2.重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经 紊乱的诊治。 3.正确掌握雌激素指征及方法，严格随访。 4.重视高危患者。
【病例导入】
[一般资料]：
患者*** 女70岁， 住院号：1110008005 因“阴道出血两月余，发现子宫内膜病变一周 ”于2017年11月20日门 诊入院。
【病例导入】
[个人史]：
出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染 病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。
[家族史]：
无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家 族中无类似患者。
【病例导入】
[辅助检查]：
病理诊断（东海县人民医院2017-11-09）：（宫颈、宫腔腺癌）。下腹部 MR（我院2017-11-13）：子宫外形增大，宫腔内膜见团块状混杂信号影， DWI呈高信号为主。子宫结合带分界不清，增强扫描病灶明显不均匀强化， 增强后子宫肌层内见多发结节样相对低信号区。子宫前上方见35*27mm， 境界清晰，盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。提示：子宫内膜占位，考 虑Ca可能大，盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。盆腔少量积液，建议结 合临床；子宫上方囊性病灶。
【术后护理诊断】
3、潜在并发症：大出血与手术创伤有关
护理目标:患者生命体征稳定，无出血。
护理措施:
1、术后密切观察患者的神志、面色、生命体征、每小时尿量情况。 2、遵医嘱给予术区沙袋压迫止血6小时。 3、观察患者术区渗血情况，及时汇报医生。 4、密切观察阴道出血量。 5、密切观察阴道引流液的量及性质并记录。 6、术后遵医嘱做好补液治疗。
【鉴别诊断】
1.更年期功能失调性子宫出血 尤其是与未绝经者相鉴别，不规则流血，分段诊刮。 2.粘膜下肌瘤、内膜息肉 月经过多、经期长、诊刮、宫腔镜、B超。 3.萎缩性性阴道炎 4.内生型宫颈管癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤
【治疗】
根据患者全身情况、癌变累及范围及组织学类型， 选择和制定适宜的治疗方案。 早期： 以手术为主，按手术-病理分期的结果及存在的复发 高危因素选择辅助治疗。 晚期： 手术、放疗、药物等综合治疗。
【术前护理诊断】
1、焦虑：与患者对环境陌生及害怕手术有关。
护理目标:患者情绪稳定，积极配合各项检查及治疗。 护理措施: 1、提供人性化护理服务，如向患者及家属介绍负责医生、护士、介绍病房环境。 2、主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。 3、向患者介绍与疾病相关的正面资料，增强信心，减轻焦虑。 4、给患者介绍本院的医疗技术水平，使患者树立康复的信心。 5、教患者可采用听音乐、深呼吸、多与同室病友交谈等方法，以转移焦虑情绪。 6、寻求合适的支持系统：鼓励家属陪伴，给予心理安慰及精神上的支持。 护理评价: 2017-11-21患者适应住院环境，了解手术相关知识，自诉焦虑减轻。 2017-11-22患者适应住院环境，了解手术相关知识，自诉焦虑减轻。
【治疗】
1. 手术surgery ：首选 腹水找癌细胞，全面探查。
Ⅰ期: 筋膜外全子宫+双附件切除 据病情行淋巴结切除或取样
Ⅱ期:改良根治性子宫切除+双侧附件切除 +盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术
Ⅲ期和Ⅳ期：肿瘤细胞减灭术
【治疗】 手术治疗新观点
子宫内膜癌是否能保留卵巢 原则上均应切除双侧卵巢。 保留卵巢指征：