容量控制性复苏.ppt

DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特 征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导 致机体生理耗竭。
正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损 伤控制性手术的基础。
三者互为因果
低温
恶性循环
代谢性 酸中毒
凝血 障碍
Ø 而长时间的复杂外科手术及麻醉 进一步引起失血、热量丢失、酸中 毒、全身炎症反应综合征（SIRS） 和免疫系统损害，使患者自身创伤 修复能力严重受损
创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma)
• R14.3：对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免
使用低渗溶液如
（1C)
--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）
• 乳酸钠林格
渗透压240-270mosmol/kg
----2010药典
• R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂 量范围之内（1B) • R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期 可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明 显优势（2B) • R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者， 推荐使用高渗液体（2C)
损P伤UZZ控LES制– 性Your复Tex苏t Here
焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的早期存 在
损伤控制性复苏具体措施
注意体温监测 控制和减少出血是关键
• R16.1：推荐早期采用措施减少热量丢失，对低体温的患者 进行复温，以达到并维持正常的体温（1C)
• R16.2：对于合并颅脑损伤的患者，一旦其它部位的出血得 到控制，建议使用33—35的低温治疗并维持≥48h（2C)
持续处于 凝血状态
血小板和凝血 因子严重消耗
血小板凝血 因子缺失
血小板凝血因子 功能酶活性降低
活性降低
出血加上 纤溶抑制
低凝状态
损伤控制性复苏
（damage control resuscitation, DCR）
损伤控制性复苏
Damage control resusdcitation
• 允许性低血压 • 止血性复苏和输血策略 • 损伤控制外科
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
多数
学者 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后 进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤 ➢ 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、 复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
Ø 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
Ø 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因
不必迷信新技术
✓ 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐 获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得 较好的效果
➢ 亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”
➢ 是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症
创伤性凝血病分类
获得性 凝血病
稀释性凝血病 功能性凝血病 消耗性凝血病
创伤性凝血病已知的发病机制
获得性凝血病
稀释性凝血病
创伤性出血 大量输液
功能性凝血病
低体温
பைடு நூலகம்
酸中毒
消耗性凝血病
J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308–316. Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal
损伤控制性复苏具体措施
选择液体复苏
• R14.2：首先选择使用晶体液（1B）
严重创伤患者的 损伤控制性复苏
起源：损伤控制性外科
损伤控制性外科
Damage control surgery （DCS）
损伤控制性手术
Damage control operation（ DCO）
初步形成于20世纪80年代 阿富汗和伊拉克战争深化理念
核心 ➢把存活率放在中心地位 ➢放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
Ø 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法
Ø 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
l欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
三个阶段
• 快速控制出血、污染，快速关闭胸腹腔 • 对死亡三联征进一步纠正 • 有计划的再次手术
• 起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
短时间产生大批的伤员，分级救治和Ⅱ期手 术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成 为创伤救治的标准程序
雏形
--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）
损伤控制性复苏具体措施
处理酸中毒
• 碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 • 输入碳酸氢钠后可以生产出Co2，增加呼吸负荷
损伤控制性复苏具体措施
允许性低血压
对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压 患者应避免控制性复苏
• 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍 患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手 术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
提出“损伤控制外科 ”理念
1993 年
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术 ”的首次报道
允许性低血压
低血压 ？
• R13.1：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应 将收缩压维持在80-90mmHg（1C)
• R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）的失血性休克 患者，应该维持平均动脉压≥80mmHg（1C)
--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）
允许性低血压