临床科室医疗质量管理记录册(doc 104页)

临床科室医疗质量管理记录册(doc 104页)

玉溪市人民医院

临床科室医疗质量管理记录册科室 ____眼科__________

科主任 ____刘莎利__________

年度 ___2013年___________

科室管理记录册目录

1、科室人员基本情况

2、管理小组名单

3、科室质量管理目标

4、科室安全管理目标

5、科研、教学、新业务管理目标

6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进

7、科研及新技术项目开展情况记录

8、科室工作质量目标完成情况统计

9、科室“三基”培训课程表

10、科室“三基”培训季度总结

11、科室季度医疗安全教育记录

12、论文（杂志及会议）登记

13、备用栏

科室质量与安全管理小组名单

科室质量小组管理职责：

1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划

2、负责制定科室质量与安全管理目标

3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实

姓名职责职务组长领导、组织、责任人、科室

文件管理

副组长医疗质量

医疗安全、科研教学

（一到二人担

任）

组员病历环节与终末质量控制

（一人至少负

医疗核心制度的落实

责一项）

（如有更换，及时在姓名医疗安全管理、围手术期管理

栏注明，并标明时间）

合理用药、规范抗菌药物使

用

科研教学及新业务的组织、

实施、记录

临床路径、单病种付费、单

病种质量管理

科室质量管理目标

项目及目标值参考值

各类医疗文书正规书写合格率≥%，甲级病历率≥%，无丙级病历。95% ，95%

入出院诊断符合率≥% ，治愈好转率≥%95% ，90%

择期手术前平均住院日≤天，平均住院日≤天3天， 12天

危重病人抢救成功率≥ %，入院病人三日确诊率≥ %，病床使用率 %80%，95% 93%

处方、医嘱合格率≥ %，麻醉处方合格率%95% ，100%

药品收入占业务收入比例≤ %，抗菌药物占药品收入比例≤ % 35%， 30%

临床主要诊断、病理诊断符合率≥％80%实行临床路径管理，完成医务科下达的工作任务

科室安全管理目标

项目及目标值参考值

手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为 %100%

年内医疗事故数为，输血安全事故数为，医疗感染爆发事件为。0 0 0

有死亡必须有死亡病例讨论

三级医师查房率%，管床医师查房每天不少于次100% 2次医患沟通率达%，病人或家属签字。100%

传染病疫情上报率% ，无迟报、漏报、瞒报。100%

严格执行围手术期管理制度：术前标示，手术前、中、结束

时安全核查等……

每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达100%

十六项医疗核心制度知晓率达% 100%

六大本记录达标

科研、教学、新业务管理目标

项目及目标值参考值

100%

科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习，

并进行考试，合格率（75分）%

3-5，10 全年科室发表统计源期刊篇，在省级以上杂志发表论文全

年不少于篇

打算今年开展的新业务：

打算今年开展的新技术：

打算今年申请的科研项目、课题：

一月份医疗质量自查评分记录

考核评分项目分值

100

要求考核检查方法扣分原因扣分

医疗质量组织与管理8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员

组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗

规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施

和意见。

抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；

一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查

评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。

交接班管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进

行交班，交接班医生应签名查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分

三级医师查房管理8 管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者

至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1

次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院

后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48

小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医

师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责

抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完

成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上

级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或

记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一

处扣2分。

输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病

人的情况、疗效观察在病程中记录抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分

急诊、平诊会诊管理非5

手3

急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在

10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时

到位

抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场

模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，

发现一人不及时扣2分

疑难危重病人讨论管理非6

手4

一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，

未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、

新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确

诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录

查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑

难病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时

扣3分