妊娠合并甲亢病例讨论培训课件

妊娠合并甲亢病例讨论
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医疗保健系统的知识技能和管理
• 医务人员对疾病严重性认识不足 • 妊娠合并甲亢诊治经验不足 • 处理不当加重病情，诱发甲亢危象 • 分娩方式与手术时机有待商榷 • 术后监测不到位 • 超范围收治，违反高危妊娠管理办法
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医务人员对疾病严重性认识不足
• 病历记录上已经明确甲亢病史，入院查体有明显甲亢体征， 但是，入院后未行甲功检查，也没有请相关科室会诊，对 病情估计不足
• 术后第9天16：30患者心率下降至0.予心肺复苏恢 复自主心跳。
• 术后第10天19：25又出现心率下降，积极抢救无 效，于19：55死亡。
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病历摘要
• 患者吴XX，女，25岁，G4P1A2，
• 因“停经26周，下腹阵痛50分钟”入院
• 月经周期60-90天，LMP:2011-01-15,EDC201110-22
妊娠合并甲亢病例讨 论
• 入院体查：T36.9℃,P106次/分，BP176/90mmHg,神志清， 甲状腺II度肿大，手震颤，心肺听诊无明显异常，双下肢 无水肿，宫高32cm，腹围90cm，LOA，胎心134次/分， 宫口开2cm,S-3,胎膜未破。
• 入院诊断：1、孕4产1宫内妊娠36周，LOA，早产临产；
• 0：50入院，3：30行剖宫产+双侧输卵管结Βιβλιοθήκη Baidu扎。诊断为甲亢、子痫前期，予硫酸镁解 痉2小时，下半夜也不应仓促决定手术
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术后监测不到位
• 未及时复查血常规、生化、甲功七项、心 肌酶谱，24小时尿蛋白定量、心电图、胸 片等检查评估术后病情
• 术后患者脉搏、体温、血压有逐渐上升趋 势，17小时后患者出现高热、心率快、烦 躁、大汗、腹泻，晚上才请内分泌科会诊， 延误治疗最佳时机
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评审意见
• 个人家庭的知识以及态度 • 二级医院的知识技能 • 二级医院的管理 • 三级医院的知识技能
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个人家庭的知识态度
• 患者及家属对该疾病重视程度不够，相关 知识缺乏
• 甲亢病情未控制，未咨询医生，条件不成 熟是无计划怀孕
• 怀孕后，不定期产检（孕晚期产检应该加 密，尽早发现问题，高危妊娠宜提前住院 待产。尽量避免凌晨急诊入院，此时医院 人力不足）
状，甲亢四项一直偏高，手震颤，双眼突,甲状腺II度肿大， 心率快。9月5日0：50急诊入二级医院（早产临产；甲状 腺功能亢进症；重度子痫前期；胎儿生长受限） • 9月5日3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎，产后大出血。 • 术后出现甲亢危象于当日22：43转出 • 9月6日0点转入三级医院（呼吸促，心率快，反复高热， 大汗淋漓） • 9月15日因代谢性酸中毒、高血钾、心肾功能不全，心肺 复苏无效死亡。
• 术后抗感染力度不到位 • PTU首次剂量偏少
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分娩方式与手术时机有待商榷
• 患者为经产妇，宫高32cm，腹围90cm， LOA,B超提示胎儿不大，入院时宫口开大 2cm，1小时后3cm，产程进展无异常，具 备阴道试产条件，但该院在患者入院后2个 半小时进行了剖宫产，术中大出血，手术 指征掌握不好，手术与出血加重了病情
• 剖宫产术后，到晚上21：00发生甲亢危象才匆忙 请会诊
• 丙硫氧嘧啶（PTU）300mg，首次剂量偏小（应 该600mg）。PTU作用机制是抑制甲状腺素合成， 起效慢，更关键的是PTU治疗后1-2小时再用复方 碘溶液抑制甲状腺素释放。
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妊娠合并甲亢的术前评估及处理
• 追问病史：甲亢病史时间 、具体用药 • 症状：多汗、怕热、食欲亢进等高代谢症候群，
• 未考虑到剖宫产术创伤应激等可以加重甲亢病情，诱发甲 亢危象
• 未意识到HCG对促甲状腺激素（TSH)的抑制在分娩后一 旦解除，甲亢症状将加重
• 知情告知不到位，整个病历的患者知情同意签字是普通格 式版本，无任何针对甲亢预后的告知
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妊娠合并甲亢诊治经验不足
• 入院后未予甲功等相关检查，未行会诊及甲亢相 关处理，对甲亢病情估计不足
• 不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、一 激动等症状，甲功四项一直偏高，孕期未服药治 疗。
• 既往史：2009年发现甲亢，未正规治疗，因咨询 了解用药可能影响胎儿，孕早期即停药。
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病例特点回顾
• 25岁，G4P1A2，既往有甲亢病史3年 • 不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、易激动等症
易激动 • 体征：手颤、心率快、突眼、甲状腺肿大 • 辅助检查：甲功七项、心肌酶谱、心电图。胸片，
必要时性甲状腺B超，心脏彩超 • 请内分泌科及心内科会诊 • 术前麻醉科会诊评估麻醉方式及麻醉耐受性
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处理不当，加重病情
• 重度子痫前期未完全控制，甲状腺功能未 充分评估的情况下剖宫产术（1小时15分）， 手术创伤、精神紧张、术中大出血，药物 治疗不规范，同时监测不到位，是诱发甲 亢危象，加重病情的重要原因
• 手术当天21：00，T38.9, P124次/分BP171/86mmHg， 患者出现烦躁、发热，多热，腹泻2次，无头痛、眼花、 胸闷等不适，考虑“甲亢危象”，予补液、物理降温、安 定镇静、立其丁降压、丙硫嘧啶口服。
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• 患者于术后第一天00：00转三级医院。予复发碘 及PTU、抗心衰及生命支持治疗，术后第二天开 始出现高热，最高达40度，心率进行性加快，予 气管插管呼吸机辅助通气，大剂量激素治疗，治 疗过程中心率未见明显下降趋势，最快达202bpm， 反复高。
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2、甲状腺功能亢进症；
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3 、重度子痫前期；
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4、胎儿生长受限？
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• 入院后行相关检查:HB104g/l，尿蛋白3+，血清总蛋白 47.7g/l，白蛋白26.4g/l，生化大致正常，未查甲状腺功能。 予镇静解痉等处理，于3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎术， 分娩一2.1KG女婴。术中出血约1200ml，予欣母沛针 250ug宫体注射，常规缝合子宫。术后血压 130/75mmhg,P105次/分，予镇静、解痉、抗感染等处理， 复查血常规HB81g/l,输红细胞2U。