肾动脉狭窄的诊断和治疗
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肾动脉狭窄的诊断和治疗
钱永
引言
• 肾动脉狭窄(RAS)是继发性高血压的最常 见原因之一。
• 多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤 维发育不良是RAS的常见原因。
• 在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾 动脉狭窄的首位原因。但近十几年来， 动脉粥样硬化性RAS已取代大动脉炎成 为目前RAS的首要病因。
高血压的预防与健康管理应从以下几 个方面展开：
• 限制钠盐摄入量； • 增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子； • 限制饮酒及戒酒； • 减轻体重； • 适度的体力活动和体育运动； • 其他包括戒烟、保持良好的心理状态等。
限制钠盐摄入量
• 限制钠盐摄入的方法：尽量少吃较咸的食品，如 咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法， 减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯 ：吃面条时，面汤中含盐量很高（5～6g/大碗）， 如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄 入量；此外，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸 汤的次数
225umol/L • 难以通过的闭塞性病变 • 伴有其他严重疾患，预后差
围手术期用药
• 术前氯吡格雷300mg/日，阿司匹林300mg /日 ，4-5天。
• 术后氯吡格雷75mg/日，常规12个月，最短也 要维持3个月；阿司匹林100mg /日，终生服用 。
• 所有患者均选用非离子型造影剂，对肾功能不 全患者术前、术后小量输注碳酸氢钠。
• 支架置入后移位、脱落、再狭窄、再闭塞等： 要求操作准确，规范应用抗血小板聚集及抗凝 药。
临床疗效
• 治愈：即停用降压药，舒张压低于90mmHg。 • 好转：不增加降压药量舒张压低于90mmHg；舒
张压高于90mmHg低于110mmHg，但与术前比 较降低至少15mmHg，用药方案同前或减量。 • 无效：除上述情况外的其他病例。 • 肾功能改善的标准是血浆肌酐降低至正常或较术 前比较降低20%。
– 突然出现的难以解释的肺水肿。
诊断手段
• 肾脏超声可以作为初步筛查手段 • 计算机断层扫描血管显像（CTA）或磁
共振动脉成像（MRA）敏感度和特异度 均高，但对病变程度常有夸大。 • 选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的 “金标准” 。
治疗
• 内科药物治疗 ACEI、ARB可以有效治疗单侧RAS引起 的高血压。 在患有双侧RAS、孤立肾的RAS或失代偿 性的充血性心力衰竭的患者中应用ACEI 、ARB有可能导致急性肾衰竭。 钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂也被证明有 效。
介入治疗
• 介入治疗是RAS的首选治疗措施 • 介入治疗包括肾动脉球囊扩张成形
术和血管内支架置入成形术。
介入治疗适应症
• 有显著血流动力学异常、合并下述情况 的RAS患者：急进性高血压、顽固性高 血压、恶性高血压、合并不明原因单侧 肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗 的高血压
介入治疗适应症
流行病学
• 年龄≥65岁的人群中有诊断意义的RAS总 发生率约为6.8%，男性高于女性。
• 肾动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性的 疾病。重度狭窄、合并有糖尿病或严重 高血压的患者更易发生肾动脉闭塞。
RAS的后果
–肾血管性高血压: RAS导致肾脏缺 血刺激肾素分泌，引起机体肾素血管紧张素-醛固酮系统活化，外 周血管收缩，水钠潴留而形成肾 血管性高血压，可导致脑出血、 心衰、失明 等多种严重并发症。
高血压的预防与健康管理
• 我国居民中存在着明显的高血压知晓率、服药率和控制率低的状况。 2002年全国营养与健康调查结果显示：成年人高血压知晓率为30.2％ ，治疗率为24.7％，控制率仅为6.1％。
• 相比之下，美国经过实施多年的高血压教育规划，高血压的知晓率已 达到69％，服药率达到53％，控制率达到35％；日本比美国高血压的 三率更高，日本政府将控制高血压和脑卒中作为提高国民健康水平、 降低高额医疗费用的主要措施，经过多年的努力，高血压和脑卒中发 病有所降低，人均寿命达世界第一。
• 对肾功能不全患者术前2天起给予小剂量DA(12ug/kg.min)，配合水化疗法(1500-2000ml/日 入量)至术后72h。
并发症的处理
• 穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成：需要熟悉解 剖入路及有效压迫
• 一过性肾动脉痉挛：避免反复刺激，可予利多 卡因等解痉
• 肾功能损伤：宜选用非离子型造影剂，用量要 小，术前、术后充分水化
术后随访内容
• 临床事件，包括病人的死亡率、心血管 死亡和非致命性心血管事件。
• 血压的波动情况 • 肾功能评价，不仅观察肌酐清除率绝对
值的变化，还应观察其曲线变化。
高血压的预防与健康管理
• 高血压是导致脑卒中、冠心病等心脑血管疾 病的第一危险因素，具有极高的致残率和病死率 ，还能使其他疾病恶化。高血压医疗费用昂贵： 我国每年新发150万脑卒中和75万冠心病患者， 按照每例溶栓费3000～6500元、心梗治疗费2 万元计算，消耗卫生资源的数量十分庞大。
• 合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或 孤立肾的RAS患者
• 有显著血流动力学意义的RAS患者以及 合并RAS的不明原因、复发性充血性心 力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者
• 合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学 意义的RAS患者
介入治疗禁忌症：
• 狭窄肾动脉发生于主动脉瘤或严重病变部 位
• 肾动脉瘤 • 靶肾脏萎缩，如肾脏长度＜6cm • 中等程度以上肾功能损害，如血肌酐＞
RAS的后果
• 缺血性肾病: RAS导致肾脏缺血引 起肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎 缩及肾间质纤维化而形成缺血性肾病 。表现为肾脏萎缩，进展性肾功能不 全，最终发展成尿毒症，需要透析治 疗。
RAS的后果
–心血管事件风险增加: RAS患 者由于较高水平的血管紧张素 Ⅱ，使周围血管收缩，诱发冠 状动脉缺血、心肌梗死。
ห้องสมุดไป่ตู้– 反复发作的肺水肿
提示RAS的临床情况
– 以下几种高血压表现 ①在30岁之前出现高血压或35岁之后出现 严重高血压 ②急进性高血压 ③顽固性高血压 ④恶性高血压
提示RAS的临床情况
– 当应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮质 血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50%） 。
– 存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距 超过1.5cm。
钱永
引言
• 肾动脉狭窄(RAS)是继发性高血压的最常 见原因之一。
• 多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤 维发育不良是RAS的常见原因。
• 在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾 动脉狭窄的首位原因。但近十几年来， 动脉粥样硬化性RAS已取代大动脉炎成 为目前RAS的首要病因。
高血压的预防与健康管理应从以下几 个方面展开：
• 限制钠盐摄入量； • 增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子； • 限制饮酒及戒酒； • 减轻体重； • 适度的体力活动和体育运动； • 其他包括戒烟、保持良好的心理状态等。
限制钠盐摄入量
• 限制钠盐摄入的方法：尽量少吃较咸的食品，如 咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法， 减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯 ：吃面条时，面汤中含盐量很高（5～6g/大碗）， 如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄 入量；此外，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸 汤的次数
225umol/L • 难以通过的闭塞性病变 • 伴有其他严重疾患，预后差
围手术期用药
• 术前氯吡格雷300mg/日，阿司匹林300mg /日 ，4-5天。
• 术后氯吡格雷75mg/日，常规12个月，最短也 要维持3个月；阿司匹林100mg /日，终生服用 。
• 所有患者均选用非离子型造影剂，对肾功能不 全患者术前、术后小量输注碳酸氢钠。
• 支架置入后移位、脱落、再狭窄、再闭塞等： 要求操作准确，规范应用抗血小板聚集及抗凝 药。
临床疗效
• 治愈：即停用降压药，舒张压低于90mmHg。 • 好转：不增加降压药量舒张压低于90mmHg；舒
张压高于90mmHg低于110mmHg，但与术前比 较降低至少15mmHg，用药方案同前或减量。 • 无效：除上述情况外的其他病例。 • 肾功能改善的标准是血浆肌酐降低至正常或较术 前比较降低20%。
– 突然出现的难以解释的肺水肿。
诊断手段
• 肾脏超声可以作为初步筛查手段 • 计算机断层扫描血管显像（CTA）或磁
共振动脉成像（MRA）敏感度和特异度 均高，但对病变程度常有夸大。 • 选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的 “金标准” 。
治疗
• 内科药物治疗 ACEI、ARB可以有效治疗单侧RAS引起 的高血压。 在患有双侧RAS、孤立肾的RAS或失代偿 性的充血性心力衰竭的患者中应用ACEI 、ARB有可能导致急性肾衰竭。 钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂也被证明有 效。
介入治疗
• 介入治疗是RAS的首选治疗措施 • 介入治疗包括肾动脉球囊扩张成形
术和血管内支架置入成形术。
介入治疗适应症
• 有显著血流动力学异常、合并下述情况 的RAS患者：急进性高血压、顽固性高 血压、恶性高血压、合并不明原因单侧 肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗 的高血压
介入治疗适应症
流行病学
• 年龄≥65岁的人群中有诊断意义的RAS总 发生率约为6.8%，男性高于女性。
• 肾动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性的 疾病。重度狭窄、合并有糖尿病或严重 高血压的患者更易发生肾动脉闭塞。
RAS的后果
–肾血管性高血压: RAS导致肾脏缺 血刺激肾素分泌，引起机体肾素血管紧张素-醛固酮系统活化，外 周血管收缩，水钠潴留而形成肾 血管性高血压，可导致脑出血、 心衰、失明 等多种严重并发症。
高血压的预防与健康管理
• 我国居民中存在着明显的高血压知晓率、服药率和控制率低的状况。 2002年全国营养与健康调查结果显示：成年人高血压知晓率为30.2％ ，治疗率为24.7％，控制率仅为6.1％。
• 相比之下，美国经过实施多年的高血压教育规划，高血压的知晓率已 达到69％，服药率达到53％，控制率达到35％；日本比美国高血压的 三率更高，日本政府将控制高血压和脑卒中作为提高国民健康水平、 降低高额医疗费用的主要措施，经过多年的努力，高血压和脑卒中发 病有所降低，人均寿命达世界第一。
• 对肾功能不全患者术前2天起给予小剂量DA(12ug/kg.min)，配合水化疗法(1500-2000ml/日 入量)至术后72h。
并发症的处理
• 穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成：需要熟悉解 剖入路及有效压迫
• 一过性肾动脉痉挛：避免反复刺激，可予利多 卡因等解痉
• 肾功能损伤：宜选用非离子型造影剂，用量要 小，术前、术后充分水化
术后随访内容
• 临床事件，包括病人的死亡率、心血管 死亡和非致命性心血管事件。
• 血压的波动情况 • 肾功能评价，不仅观察肌酐清除率绝对
值的变化，还应观察其曲线变化。
高血压的预防与健康管理
• 高血压是导致脑卒中、冠心病等心脑血管疾 病的第一危险因素，具有极高的致残率和病死率 ，还能使其他疾病恶化。高血压医疗费用昂贵： 我国每年新发150万脑卒中和75万冠心病患者， 按照每例溶栓费3000～6500元、心梗治疗费2 万元计算，消耗卫生资源的数量十分庞大。
• 合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或 孤立肾的RAS患者
• 有显著血流动力学意义的RAS患者以及 合并RAS的不明原因、复发性充血性心 力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者
• 合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学 意义的RAS患者
介入治疗禁忌症：
• 狭窄肾动脉发生于主动脉瘤或严重病变部 位
• 肾动脉瘤 • 靶肾脏萎缩，如肾脏长度＜6cm • 中等程度以上肾功能损害，如血肌酐＞
RAS的后果
• 缺血性肾病: RAS导致肾脏缺血引 起肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎 缩及肾间质纤维化而形成缺血性肾病 。表现为肾脏萎缩，进展性肾功能不 全，最终发展成尿毒症，需要透析治 疗。
RAS的后果
–心血管事件风险增加: RAS患 者由于较高水平的血管紧张素 Ⅱ，使周围血管收缩，诱发冠 状动脉缺血、心肌梗死。
ห้องสมุดไป่ตู้– 反复发作的肺水肿
提示RAS的临床情况
– 以下几种高血压表现 ①在30岁之前出现高血压或35岁之后出现 严重高血压 ②急进性高血压 ③顽固性高血压 ④恶性高血压
提示RAS的临床情况
– 当应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮质 血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50%） 。
– 存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距 超过1.5cm。