肾动脉狭窄的诊断与治疗

肾动脉狭窄的诊断与治疗

发表时间：2011-11-14T13:54:17.420Z 来源：《中外健康文摘》2011年第28期供稿作者：秦洪臣

[导读] 此外他汀类药物还可通过改善血管内皮功能达到舒张血管，从而改善肾功能[4]。

秦洪臣（河南省虞城县人民医院河南商丘 476300）

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0009-02

【摘要】在高血压患者中，肾动脉狭窄（renal artery stenosis RAS）导致的肾血管性高血压（renal vascularhypertension RVH）约占

3%-10%,RAS的主要临床表现是肾血管性高血压和缺血性肾病。RAS的主要病因为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）、肌纤维发育不良（FMD）和大动脉炎（Takayasu病）。本文就对RAS导致的RVH的诊断与治疗作以下心得体会，仅供广大基层临床医务工作者参考。【关键词】肾动脉狭窄肾血管性高血压诊断治疗

1 概述

肾动脉狭窄（renal artery stenosis RAS）导致的肾血管性高血压（renal vascularhypertension RVH）属继发性高血压，占人群高血压3%-10%（平均5%）。RAS的主要临床表现是肾血管性高血压和缺血性肾病，在顽固性高血压患者中经血管造影证实有RAS并实施介入治疗使血压得到控制的占64%，还可使79%的RAS患者的肾功能稳定[1]。肾动脉粥样硬化性狭窄率随人口老化逐年增加，是缺血性肾病最常见的病因，亦是引起终末期肾病病因中增长最快的。美国肾脏病登记资料表明，在导致ESRD的病因中，肾血管病变占29%，仅次于糖尿病，其临床重要性越来越受到人们的关注。如何早期诊治RAS已经引起国内外学者的高度重视。

2 病因病理

导致RAS的主要病因为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis ARAS）、肌纤维发育不良（fibromusculardysplasia FMD）和大动脉炎（Takayasu病）。青年患者多见于后两种疾病，中老年患者以动脉粥样硬化为主；西方国家常见ARAS和FMD。而中国大动脉炎发病率高。近年来，随着社会经济发展、生活方式改变和社会老龄人群的比例增加，我国的ARAS的发病率越来越高[2]。

动脉粥样硬化多累及肾动脉开口部及主干近心段，斑块多呈偏心性狭窄，程度不等，约30-50%为双侧病变，多见于中老年患者；纤维结构发育不良病理分内膜型、中膜型和外膜型，以中膜型多见，约占64%。女性多见（男：女约为1：4-5），右侧多于左侧。发病年龄以6个月-50岁，多见于中青年[3]；大动脉炎是累及动脉全层的非特异性炎症。

3 诊断要点

RAS目前尚没有公认统一的诊断标准。多数临床医生对RAS的诊断不熟悉，误诊、漏诊甚多。

3.1 诊断线索：根据临床线索筛选RAS的高危人群，这些线索包括：

1） 30岁之前出现高血压或55岁之后出现严重的高血压。

2）近期突然持续性恶性高血压。

3）联合应用三种以上包括利尿剂在内的降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压。

4）恶性高血压并急性肾衰、急性充血性心力衰竭或脑神经病变等急性靶器官损伤。

5）伴有3级或4级视网膜病变的高血压。

6）反复肺水肿或不能解释的充血性心力衰竭。

7）应用ACEI或ARB药物后肾功能迅速恶化的高血压。

8）存在难以解释的肾萎缩或双肾大小不等（直径相差大于1.5厘米）。

9）伴有腹部或腰部血管杂音的高血压。

10）老年人不明原因的肾功能不全和缺血性肾病。

3.2 检查方法

推荐先使用肾B型超声、肾血管彩色多普勒超声、计算机断层扫描血管显像（CTA）磁共振血管成像（MRA）、开博通肾显像等无创检查，当高度怀疑而无创检查又不能得到明确诊断时，应用血管造影进行明确诊断，血管造影仍被认为RAS诊断的“金标准”。

4 治疗

治疗RAS的主要目标是控制高血压以防止高血压的各种并发症，纠正严重的RAS以防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到恢复或改善。过去外科肾动脉重建术曾是RAS的标准疗法，但近年来药物治疗和介入治疗为肾动脉狭窄的主要治疗手段。

4.1 药物治疗：药物治疗仍是RAS的治疗基础，通过控制血压或缓解肾功能恶化，在大多数患者中取得一定的疗效。适用于狭窄小于50%，临床症状较轻的患者，血运重建可能无效或风险过大者以及血运重建后的辅助治疗。

1）钙离子拮抗剂（CCB）

CCB除可以扩张血管降低血压外，还可以减少氧自由基生成，提高内皮的抗氧化能力，保护内皮功能，被广泛应用于RAS引起的高血压治疗，尤其存在ACEI/ARB使用禁忌时可维持肾脏灌注，保护肾功能。

2）利尿剂和β受体阻滞剂

此两类药物也可以有效降压，从而起到肾脏保护作用，但肾脏灌注不足患者在应用利尿剂时应谨慎。

3）ACEI/ARB

ACEI/ARB通过阻断肾素 -血管紧张素-醛固酮系统达到降低血压作用，且ACEI/ARB能优先扩张出球小动脉，降低肾小球囊内压，延缓肾小球硬化，更好的保护肾脏。对于单侧RAS呈高肾素者常首选此类药物。患者用此类药物后可出现短暂血肌酐轻度升高，若上升的幅度＜30%为正常反应，不需停药，但如果＞50%则异常反应，提示肾缺血，停用此类药物。

4）其他

根据2006年3月美国心脏病学会（ACC）最新公布的关于阿托伐他汀研究结果表明，服用最大量阿托伐他汀80mg可使约半数的患者肾功能得到不同程度的改善，其机制在于脂质和脂蛋白可加速肾小球硬化症，而他汀类药物可通过减少中性粒细胞浸润，上调白介素6或内皮

脉狭窄支架植入效果的报道不一，原因之一可能是由于目前对疗效的评价标准未统一。图421