美国社会保险讲解

Medicaid内容及资金来源
医疗补助制度险计划 Medicaid
美国国会和CMS中心（centers for medicare & medicaid services）制订了相应的参保标准，但各州对参保人资格的 认定主要依据本州规定进行。
本计划还规定一些比较特殊的政策，除了收入限制条 件之外，还有一些其他的比如，年龄、妊娠反应、残障、 收入和财产、是否为美国公民、是否为合法移民等。
管理式医疗组织
管理式医疗组织
特征
医疗保险机构同医疗服务的供给方通过签约等形式， 形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构向医疗服务提 供方支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供方在预 定的费用中向参保人群提供一套包括预防保健到临床治疗 的综合性的、连续性的服务而且这种服务的费用合理性和 质量水平是与服务供方的经济利益挂钩的。
Medicaid内容及资金来源
医疗补助制度险计划 Medicaid
美国联邦政府对各州医疗援助资助计划，是针 对低收入个人和家庭的医疗健康保障计划，这项计 划被称为美国医保系统的最后支付者（the payer of last resort）
具有参加这项计划的人群，包括低收入父母、 儿童、老年人以及有残障的人
• 住院赔偿保险和表外健康保险计划 • 牙科保险
• 视力护理保险 • 特定疾病保险
• 意外死亡和截肢保险
美国老年和残障健康保险计划 Medicare
依据1965年《社会保障修订案》建立的，1966年正式实 施。由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局(HCFA)直 接管理。
•Βιβλιοθήκη Baidu保资格： 美国公民或者有5年以上资格的永久居民且年满65周岁 年龄在65岁以下但有长期残障或永久性肾脏衰竭的患者 申请者本人或配偶要向国家缴纳医疗保险税（Medicare
美国医疗保险制度
The medical insurance system in USA
内容简介
美国医疗保险制度形成背景 美国医疗保险制度含义及内容 美国医疗保险发展历程 奥巴马医改
美国医疗保险形成背景
• 价值观：自由独立平等 • 政治制度：三权分立 • 国体：联邦制
美国医疗保险的概念和内容
Tax）10年或者40季度以上
Medicare内容及资金来源
A类住院保险:为受益人支付大部分的住院费用，但
病人需要自付一部分费用，住院保险也包括病人出院后 的专业护理康复治疗的费用；
Medicare的A类住院保险是强制性的，资金 通过政府征收的工薪税（Medicare tax）来筹集。雇主 和雇员需要分别缴纳工资收入的1.45％，总计收入的 2.9%用于支付住院医疗保险
• 概念： 美国的医疗保险又称“健康保险”
（health insurance）通常指由私营保险 公司、政府基金支持的社会保险或者非保 险性质的社会福利计划。
美国医疗保险的内容
美国医疗保险的概念和内容
1.美国公共医疗健康保险制度
• 美国老年和残障健康保险计划 （Medicare） • 美国联邦政府对各州医疗援助资助计划 （Medicaid） • 各州儿童健康保险计划 （SCHIP, the state children’s health
美国医疗保险的概念和内容
4.新型医疗保健计划：
所 得 税 抵 扣 的 健 康 保 险 账 户 （ health saving
accounts , HSA）
医疗折扣卡
5.美国其他非医疗健康保险计划
残障收入保险
长期护理保险
6.美国补充医疗保险计划
美国医疗保险的概念和内容
• 老年人和残障健康保险补充保险
补充医疗保险(SMI)
资金 25%来自申请人的投保金，余下75%由政 府一般收入解决。保障的范围包括大部分的门诊 及住院医疗费。
Medicare内容及资金来源
老年人和残障健康保险计划享受的参保福利
第一类医 • 第一类住院费主要支付住院费， 疗费：住 包括专业护理机构费用。
院保险
第二类医 • 主要支付不包括在“第一类医 疗费：医 疗费”计划中的医疗服务和医 疗保险 药费。
蓝盾和蓝十字计划
蓝盾和蓝十字计划
30年代大危机后，蓝十字计划这种预付费计划逐步兴 起，主要承保了长期住院及特别医疗服务费用;同时针对医 生服务，特别是外科手术的预付费计划也出现了，就是 “蓝盾计划”(Blue shield Plan) .
蓝盾和蓝十字医疗保险计划（Blue Cross and Blue Shield Plans），都定位为私人、非营利性机构。
insurance program）
• 军人医疗保险： 军人健康保险 军人普通医疗保健项目
• 印第安人健康保险
美国医疗保险的概念和内容
2.美国私营医疗健康保险制度
• 雇主资助型健康保险 • 个人购买的健康保险计划 • 其他类型的医疗保险
传统付费型保险项目
双蓝计划（非营利性健康保险公司）
3.管理式医疗组织
B类补充医疗保险:为受益人支付医师服务费及大部
分Part A不承保的医疗费和医疗用品
Medicare内容及资金来源
C类Medicare Advantage差额保险:（前身称为
Medicare + Choice）是经过政府特许的保险公司为受益人 设计的一些额外医疗服务保险，如享有Medicare Part A和 Part B者可以选择提供这计划的机构照顾其全部健康护理
D类处方药物计划:是政府补贴的药物福利计划，参
加此计划的受益人支付额外的保险费，可以低价购买处方 药。参加处方药物计划完全是自愿的，但需要额外按月支 付费用。
Medicare内容及资金来源
医院保险(HI)
资金部分源于薪金税。就雇员本人来说，税 率为工资、薪金和其他就业所得的2.9%（其中职 工和雇员各支付1.45%），对于自谋职业者，全部 税收2.9%都需要其本人缴纳。
“双蓝”计划是美国现代意义上的私营医疗保险制度的 创立，也拉开了美国现代意义上医疗保险计划实施的序幕。
管理式医疗组织
管理式医疗组织
是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医 疗保险形式。这种医疗保险种类复杂，其中具有代表性的 是健康维持组织(HMO)，优先服务提供者组织(PPO)和服务 点计划(POS)。