急性左心衰讲课教案

辅助循环
心律失常伴心衰的处理
• 预激综合征并发房室折返性心动过速：房 颤，心室率＞200次/分可诱发心衰，同步 直流电复律
• 持续室速、室颤并发心衰：病因、心衰、 抗心律失常药物治疗外，可直流电同步转 复，反复发作者植入ICD
• 快速房扑房颤伴心衰，多见于风心病二尖 瓣狭窄，西地兰控制心室率（70~100次/ 分），心衰控制后用地尔硫卓/美托洛尔
辅助检查
急性左心衰诊断
急 性 左 心 衰
鉴别诊断
鉴
别
诊
断
晕厥
支气管 非心源性 哮喘 肺水肿
治疗
• 本病为危重急症 • 要迅速积极针对病因、诱因、病理
生理变化综合治疗 • 目标是减轻心脏负荷，增加心排血
量，缓解肺淤血，改善、维持组织 的充分供氧
救治内容
一般治疗
体位
•坐位或半卧位 •双腿下垂
• 急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。
• 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前 不知有心功能不全的病人新发生的急性心 力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。
相关因素
急性弥漫性心肌损害
急性左心衰 相关因素
急性压力负荷过重 急性容量负荷过重
急性心室舒张受限
• 任何突发的心脏解剖结构或功能损害，导 致心排血量急骤减低和肺静脉压突然升高 的因素，均可引起急性左心衰
静滴 • 注意心率增快
乌拉地尔
• 外周及中枢双重作用 • 用于高血压，急性心梗所致心力衰竭 • 不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿 • 初始量12.5~25mg稀释后iv，继以
100~400μg/min静滴
洋地黄制剂
• 伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑 或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者
• 西地兰0.4mg iv • 如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起 • 重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用
硝酸甘油
酚妥拉明
血管 扩张剂
硝普钠
乌拉地尔
硝酸甘油
• 主要扩张静脉，减轻心脏前负荷 • 大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作
用 • 舌下含化0.3~0.5mg/5min 连续5~7次 • 静脉注射时初始量5~10μg，3~5min增加
5μg/min • 至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至
90~95mmHg，原有高血压者下降不宜超 过原血压20%
硝普钠
• 直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉 及静脉
• 作用强，起效快，持续时间短 • 初始量15~30μg/min，以后据血压及症状
调整剂量，最大剂量300~400μg/min
酚妥拉明
• α受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静 脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人
• 初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量 • 也可先1~2mg+5%GS20~40ml iv st后再
肺疾病，支气管哮喘禁用
利尿剂
• 呋塞咪 • 通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血
量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。 • 20~40mg iv 30min未起效加大剂量重复1
次 • 2~5min起效 • 0.5~1.5h达峰 • 注意低钾低钠低氯及碱中毒
选 择 原 则
血 管 扩 张 剂
若以肺水肿，肺充血为主，无明显 周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂 以心排量降低，有明显灌注不足， 而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂 两者兼有，宜选用动静脉扩张剂
• 地塞米松5~10mg • 琥珀酸氢考100mg • 甲基强的松龙80~160mg ivd
无 肺泡泡改
创 正
泡和内善 内肺和气 和间肺体
压 wk.baidu.com质间交
通 质液质换
气
水回静， 肿流水提
入压高
PaO2,
血，
管有
腔 ， 改 善
利 于 肺
增 加 肺
其它辅助治疗
主动脉内 气囊反搏 (IABP)
限外滤过 法（ECUM ）
氨茶碱
• 明显的支气管扩张作用，温和的周围血管 扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困 难。
• 在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可 用
• 安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失 常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用
肾上腺皮质激素
• 解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和 毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶 酶体和线粒体，促进利尿等作用
吸氧
• 纯氧或高流量吸氧 •SPO2达95% •BIPAP，呼吸机 •泡沫消除剂
吗啡 洋地黄
急性左心衰
药物治疗
利尿剂
血管扩张剂
肾上腺 皮质激
素
其它
氨茶碱
吗啡
• 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸 困难的病人，早期应用吗啡
• 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张 并减慢心率。
• 3~5mg iv 15min可重复 • 5~10mg 皮下或肌肉注射 • 颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性
急性心力衰竭
天津中医药大学第二附属医院急症部
概述
心 力 衰 竭
指各种心脏结构或功能性疾病导 致心室充盈及（或）射血能力受 损而引起的一组综合征。 临床表现以呼吸困难和无力而致 体力活动受限和水肿
概述
心 急力 性衰
竭
指心脏在短期内发生心肌收缩力 明显降低和（或）心室负荷突然 增加，导致心排血量急剧下降， 体循环或肺循环急性淤血和组织 灌注不足的临床综合征。
消除诱因
• 快速心律失常，输液过快，感染，体力过 劳，情绪激动，血压急剧升高，或急性心 肌梗死
• 应尽快找出，并作出相应处理，以阻断病 理生理的恶化，改善心功能
病因治疗
• 控制高血压，缩小心肌梗死面积，确定和 处理二尖瓣返流等
谢谢
发病机理
• 主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严 重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜 性急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺 静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高， 肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入 到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。
临床表现
急 性 左 心 衰
急性肺水肿
心肺查体
血压变化
轻症病人
• 阵发性夜间呼吸困难 • 病人睡后突然胸闷，气急，被迫坐起 • 两肺明显哮鸣音 • 在坐起咳出泡沫样黏痰后可渐好转
心源性昏厥
心源性休克
以 下 ， 脉
压 ＜
收 缩 压 降
至
心颅率脑快CT，扫尿描 少
辅助 检查
皮 或肤 紫湿 绀冷 ，， 尿面 量色 少苍
白
烦躁不安，反应迟钝，表
情淡漠
80mmHg 20mmHg