门急诊病历书写要求及规范

门诊病历书写要求及规范

1、门诊病历书写要求

（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。

（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。

（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。

2、门诊初诊病历记录

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。【规范要求】

时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。

【门诊初诊病历记录示例】

初诊日期： 2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。

现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。脾厚46cm。现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。

既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。

体格检查：慢性肝病面容。舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。双下肢指凹性浮肿(+)。

辅助检查：

肝功(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl 21mmol/L,DB17mmol/L。

B超(10月27日)：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。

诊断：1、病毒性肝炎

2、肝硬化，失代偿

3、慢性胆囊炎

治疗意见：

1、5％葡萄糖注射液 500ml 静滴，每日1次

肝复肽针 160mg 40滴/分×5天

2、复方丹参注射液250m1，静滴，每日1次，40滴/分×5天

3、肝安注射液250ml静滴，每日1次，40滴/分×5天

4、西利宾胺 24#×3盒，4片，3次/日

5、进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP，CEA，血常规等检查，

6、饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。

医师签名：李飞3、门诊复诊病历记录

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

【规范要求】

年月日科别：

主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。

现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。

体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。

辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。

诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。

治疗处理意见：

医师签名：

【门诊复诊病历记录示例】

复诊时间： 2005年11月1 7日16时40分科别：肾病专科病史：经服初诊药3天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。

体格检查：体温36.6℃。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规(11月17日): WBC9.6×109/L,N 0.82,L 0.18

尿常规(11月17日): 白细胞5个/HP,红细胞0~1个/HP

诊断：急性肾盂肾炎治疗意见：

1、复方磺胺噁唑片2片/次，2次/日，共3天。

2、诺氟沙星胶囊0.2g/次，3次/日，共3天。

3、建议进一步做尿C反应蛋白测定、尿β-微球蛋白测定，定期复查小便常规，注意尿细胞学检查及药敏试验结果回报。

4、应多饮水，勤排尿，3天后复诊。

医师签名：邱日森

急诊病历

1、急诊初诊病历记录

【规范要求】

时间(具体到时分）；科别；主诉；现病史；既往史；体格检查；辅助检查；诊断；治疗意见；医师签名。

【急诊病历示例】

2005年10月28日23时30分急诊内科

主诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。

现病史：患者于今晚23时饮酒后，突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃皖灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无药物过敏史。

体格检查：T 36.8℃ P 96次/分，R 18次/分，Bp 100/72 mmHg。

急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性．肠鸣音活跃，8次/分。

辅助检查：

血常规(10月28日):RBC 380×1012/L,Hb 116g/L,WBC 8.2×109/L,N 0.76，L 0.24。

大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2~3/HP,红细胞++/HP,大便隐血试验++++

诊断：上消化道出血

治疗意见：

1、立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。

2、奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。

3、5％葡萄糖氯化钠注射液 500ml 静脉滴注60滴/分

西米替丁注射液 600mg 1次/日，共3次。

4、 10％葡萄糖注射液 500ml

维生素B6注射液 200mg 静脉滴注

维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次

10%氯化钾注射液 10ml 60滴/分

5、待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断

6、暂禁食，随时复诊。

医师签名：许泽琼

2、急诊复诊病历记录

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

【规范要求】

年月日时分科别

主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。

现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。

体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，