机械通气 从基础到实践 机械通气模式 CMV及AC

呼吸肌失用性萎缩 气道阻力或顺应性变化可产生
过高气道压
自主呼吸不稳定时通气支持也 不稳定
自主呼吸较强时发生人机对抗
适用人群
• 持续控制通气(CMV)
适用于患者存在严重的呼吸抑制或呼吸暂停，用于提 供最大的呼吸支持、减少呼吸功，如CPR术后；
不推荐用于自主呼吸较强或计划性脱机患者
保证通气量； 使呼吸机完全休息。
• 辅助控制通气(AC)
保证通气量； 自住触发，利于人机同步 一定程度锻炼呼吸肌 利于撤机
模式特点-不足
• 持续控制通气(CMV)
• 辅助控制通气(AC)
不受自主呼吸调节，设置不当 发生低通气或过度通气
受自主呼吸调节，呼吸过快、 设置不当发生过度通气
① 合理应用PEEP ② 延长吸气时间 ③ 适当增加潮气量 ④ 酌情镇痛、镇静改善人机协调
参数调节
• VT
VT常规设置为8～10ml/kg，避免Pplat>30cmH2O ARDS/AECOPD应采用小潮气量通气 体重计算应按照理想千克体重来估算，不同疾 病状态应区别对待 设置时还应考虑无效腔气量、管道顺应性、呼 吸机有无自动补偿功能等
参数调节
• RR
根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR，完全通 气支持时应接近正常呼吸频率(12～20次/min) 设置时应考虑通气模式、PCO2目标水平、自主呼 吸水平 满足患者通气需求(MV一般达到7～8L/min) 根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节
参数调节
• RR
潮气量、吸气流速决定吸气时间 呼吸频率决定呼气时间 为了获得较低的平均气道压、避免内源性PEEP， 给予足够的呼气时间是必要的
常规设置在<30cmH2O而避免Pplat>30cmH2O
参数调节
• 触发灵敏度
设定合适的触发灵敏度避免患者吸气初期过度呼吸 做功、防止人-机对抗，但过低可能导致误触发
流速触发一般初始置于1～3L/min 流速触发关闭
AC→CMV
报警设置
分钟通气量（MV）
高（低）于设置分钟通气量10～15%
参数调节
• O2
初始机械通气时FiO2100％，后根据氧合的情况滴定 FiO2水平，常规设置为35～40%; 一般情况保证SPO2>90％，在严重ARDS/AECOPD时维持 SPO2>88%即可; FiO2持续超过50％时，应警惕去氮性肺不张、氧中毒
参数调节
• O2
FiO2超过50%仍不能维持SPO2>90％时：
• 辅助控制通气(AC)
适用于呼吸中枢驱动稳定的患者 不推荐用于自主呼吸停止或呼吸中枢驱动不稳定的患者
VC-CMV/VC-AC模式
• 辅助/控制通气(A/C)
CMV和AC模式的结合：即自主吸气触发呼吸机送气时， 按自主呼吸频率送气(AC模式)；自主呼吸频率低于机 器预设频率或无力触发时，按呼吸机设置完全控制 (CMV模式)
气道压（Paw） 高于气道峰压（PIP）5～10cmH2O ，一般不超过40cmH2O
潮气量（VT）
高于目标潮气量10～15%
窒息时间（Tapn）
常规设置为15～20s
满足氧合的更低压力
机械通气策略
保护性肺通气策略
•低潮气量, 低气道压 •足够的PEEP •早期的自主呼吸
呼吸周期
吸气开始 呼气结束
触发
1呼气 +1 吸气 = 1 呼吸周期 吸气阶段
呼吸周期
呼气阶段
吸气结束 呼气开始
切换
呼吸周期
触发
压力触发 流速触发 时间触发 容量触发
切换
压力切换 容量切换 时间切换 流速切换
送气被动，呼气主动（依赖患者自身的胸廓和肺的弹 性回缩力）
模式介绍
• 辅助控制通气(AC)
自主吸气用力（达到流速触发阈值）时提供通气辅助； 呼吸频率由患者决定，潮气量、吸气流速、吸呼比由呼
吸机控制 送气主动，呼气主动（依赖患者自身的胸廓和肺的弹性
回缩力）
模式特点-优点
• 持续控制通气 (CMV)
一个呼吸周期
呼吸波形
压 力 时 间 曲 线
呼吸波形
流 速 时 间 曲 线
基本通气模式比较
VC-CMV/VC-AC模式
模式介绍
• 持续控制通气(CMV) Continuous Mandatory Ventilation
• 辅助控制通气(ACV)
模式介绍
• 持续控制通气(CMV)
呼吸机完全代替患者自主呼吸，患者呼吸频率、潮气 量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制和实施；
参数调节
• PEEP
应用一定水平PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2 根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4～6cmH2O(生理
性PEEP) 在ARDS时需要设置更高水平的PEEP（警惕气压伤） 根据目标pH和PO2对PEEP进行滴定调节
参数调节
• FlowAcc
通过FlowAcc参数，可在吸气开始时修改压力上升 和流量增加的幅度
既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证自主 呼吸不稳定的患者的通气安全
临床主要用于初始治疗各种呼吸衰竭
呼吸机界面
常规参数：O2，VT，Ti，RR，PEEP 其他参数： FlowAcc，Pmax
参数设定
无自主呼吸触发时 通气影响参数→ VT，Ti，RR
有自主呼吸触发时 通气影响参数→ VT，Ti，流速触发阈值
机械通气-从基础到实践
冯涛
内容提要
• 呼吸生理及机械通气原理 • 机械通气适应证和目标 • 机械通气的初始设置 • 基本机械通气模式及特点 • 机械通气监测 • 机械通气的报警和处理 • 机械通气的气道管理及护理
机械通气目标
呼吸治疗中,我们关注的是…
病人得到多少氧, 而不是呼吸机送出多少气
机械通气中,我们追求的是…
参数设置应考虑患者吸气用力水平（正相关）， 常规流速设置在40～100L/min，应用CMV通气模式 时，预设流速可偏低；而自主吸气过强时，预设流 速可偏高（避免吸气饥饿）
参数调节
• Pmax
通过设置容量控制通气模式下的压力上限，避免 气道阻力或顺应性变化时，恒定潮气量产生过高气 道压而导致VILI发生
参数调节wenku.baidu.com
• Ti
常规I:E维持在1:1.5～2时通气效果最佳，AECOPD、 重症哮喘时可适当延长呼气时间降低PEEPi 无自主呼吸时，确定RR后，再调节Ti时间决定I:E； 有自主呼吸时，呼吸机送气应与患者吸气保持同步， 吸气时间一般为0.8～1.2s 根据目标pH和PCO2对Ti进行滴定调节