经皮穿刺术

穿刺技术
• Seldinger穿刺法 • 改良Seldinger穿刺法
Seldinger穿刺法
改良穿刺法
静脉穿刺法
• 静脉穿刺法：与动脉穿刺法类似。
注意事项
• 穿刺时穿刺针的斜面始终向上，斜面向上 有利于导丝推进； • 穿刺针以30~40度角向血管进针，并始终保 持同一方向，以免导丝和导管在皮下扭曲， 使操作困难。
• 穿刺活检术后做CT扫描，观察有无气胸、 出血等并发症，严密观察。门诊病人应观 察2～4小时，无异常可回家观察。住院病人 可病房观察，主要是观察呼吸、脉博和血 压等，并做好记录。
一、 胸部活检
• 胸部病灶经皮穿刺活检已有百余年的历史， 其间经历了两次飞跃，第一次是在20世纪50年 代，由于细穿刺针的应用，双平面透视和影像增 强技术以及细胞学技术的发展，使经皮穿刺活检 发生了革命性的变化。然而透视导向经皮穿刺对 一些较小的病灶、透视不能发现或显示不清的病 灶与其临近血管以及难以接近的病灶有很大限度。 CT的问世以及20世纪70年代CT导向技术的应用，解 决了上述问题，成为经皮胸部穿刺的第二次飞跃。
穿刺针
（二）其他穿刺针： 常用的为Chiba针（千叶针），与 Seldinger针相似，外形细长，主要用于胆 道与肾盂等脏器穿刺。
活检针
二、活检针： 包括抽吸针、弹射式活检枪、锯齿状的 旋切针（骨活检）。
治疗针
治疗针: 用于实体肿瘤的局部穿刺介入治疗， 常用的有21~23G千叶（Chiba）针。
CT引导下经皮穿刺活检的具体操作 步骤及技术如下：
• 选择具有适应证的病例，对有相对禁忌 证的患者最好不做此检查。术前仔细复习 病史，认真观察影像学资料，如X线平片、 CT片、MRI片，对病变的位臵、大小等做到 心中有数。做好必要的实验室检查，如血 常规、出凝血时间、乙肝五项。同时嘱患 者做碘和麻醉药物过敏实验。对CT机房进 行通风，紫外线空气消毒。
CT定位：
• 病人体位摆好后进行常规 CT扫描，层厚和层距各为 10mm，在病变区改为5mm 的层厚和层距，以便确定 穿刺层面和穿刺点。穿刺 层面选择以病变中心层面 为好，穿刺点选择原则为 进针点到病灶的最短距离， 即垂直距离或水平距离， 注意避开血管、叶间裂和 肋间神经等。用CT光标测 出皮肤进针点与病变的直 线距离或最短距离，穿刺 进针深度和角度。
TIPS
TIPS
TIPS
TIPS
TIPS
TIPS前
TIPS后4个月
进入非血管管腔
• PTC和PTCD：胆道梗阻，内外引流；目的： 缓解黄疸，择期手术；姑息性治疗。 • 经皮肾穿刺肾盂造瘘术（PCN）：缓解上 泌尿道梗阻； • 经皮胃造瘘:进食通道，改善营养。
穿刺实体器官
• 诊断：活检术 • 治疗：1、消融治疗 • 2、囊肿灭能术：囊液抽吸和药物硬 化治疗； • 3、脓肿穿刺引流 • 4、PLD
穿刺器材
穿刺设备：GE多排螺旋CT
术前准备：
• 与患者及其家属谈话，详细说明胸部穿刺 活检的意义，穿刺过程中注意的事项和可 能发生的并发症，得到患者的理解，并请 患者或其家属在介入活检协议书上签字。 训练患者平静呼吸下屏气并保持体位不动， 以取得良好的主动配合。
患者准备：
• 根据病变的位臵，选择患者在检查床上 的姿势，如：上叶、肺门病变多采用仰卧 位；舌叶、中叶病变用仰卧位侧方穿刺； 下叶基底段和背段病变多采用俯卧位。尽 量让患者感到舒适，以保持术中体位不动， 再者尽量使穿刺途径与床面平行或垂直， 有利于准确的穿刺到病变。
利用直尺及圆规测量进针点体表位置， 放置金属点后再次扫描，明确进针点准 确与否，并再次测量进针深度及角度。
穿刺达预定深度后，再行CT扫描， 明确穿刺针位置是否准确。
• 抽吸时需向上提针塞，利用负压作用抽吸 标本。定位和穿刺时令患者保持在相同的 呼吸状态，以平静呼吸立即屏气即可。穿 刺和抽吸时需屏气。这样反复抽吸标本， 如标本量已够诊断需要，在持续负压吸引 状态下将注射器和穿刺针一起迅速拔出， 将抽吸标本作涂片，剩余标本放入盛有10％ 甲醛溶液的小瓶内，做石蜡包埋切片。
一、 胸部活检
• 胸部病变应用常规X线检查、辅以体层、 CT或MRI等检查方法多数可做出临床诊断， 但均非定性诊断，常规的疑似诊断，可能 性大，肺癌不除外，抗炎或抗痨治疗后复 查等模糊诊断已不能满足临床的需要，因 此，有些疾病就需要做CT或MRI引导下穿刺 活检才能明确诊断。
胸部的解剖结构
• 胸壁是由肌肉、骨骼和软组织构成。胸 膜分壁层和脏层，两者之间的间隙是胸腔。 纵隔内有主动脉和胸主动脉、肺动脉主干、 心脏和上下腔静脉，以及胸腺、气管、食管 和淋巴结系统等。两侧肺门由肺动、静脉， 支气管，淋巴管和神经组成。肺纹理是由肺 动、静脉分支，淋巴管分支和神经构成。熟 悉胸部的解剖结构特点，可减少或避免并发 症的发生。
动脉穿刺针深入皮下后，可能会发 生以下几种情况：
• 1、如为鲜红色血液从针座处喷出，送入导丝顺畅， 即为穿刺成功； • 2、如为鲜红色血液从针座处喷出，但导丝送入有 明显阻力，无法送入，则多为针的尖端顶在血管 后壁，应将穿刺针稍后退或压低针尾； • 3、如为鲜红色，但血流不畅，这表示针孔未完全 在血管腔内，应将穿刺针稍向里或外移动； • 4、如穿刺后见针座血流不畅，呈暗红色，则为静 脉，须退出重穿； • 5、未见血液从针座处外溢，可将针头慢慢退至皮 下，可能在中间见到喷血，否则重穿。
• 2、 禁忌证：由于经皮胸部穿刺活检是一种 微创性的诊断方法，能用其它简便方法做 出诊断的胸部病变不宜采用，随着细穿刺 针的研制和影像引导设备的进步，经皮胸 部穿刺没有绝对的禁忌证，但有下列情况 之一者，被认为是相对禁忌证： ①严重肺气肿、肺纤维化、肺心病病人， 心肌梗死者或病灶附近有肺大泡者； ②肺内血管性病变，如血管畸形，动脉瘤， 动静脉瘘；
活检术
• • • • • 导向手段： 电视透视； USG CT：具有良好的密度分辨率和空间分辨率。 MR
活检术
• • • • 穿刺活检方法： 1、抽吸活检术； 2、切割活检术； 3、旋切活检术；多用于骨骼病变。
抽吸活检术
切割活检术
活检术
并发症： 疼痛； 出血； 感染； 诱发肿瘤转移； 气胸；
• ⑤取得肺部感染的细胞学资料；取活细胞 做组织培养，研究免疫、放射、化疗药敏 实验的病人； ⑥胸腔积液、胸膜肥厚性病变伴肺内实变的 定性诊断； ⑦纵隔良、恶性肿瘤的鉴别诊断，心包肿 瘤和囊肿的定性诊断； ⑧胸壁良、恶性肿瘤的鉴别诊断，尤其是 高度怀疑胸膜间皮瘤时的定性诊断。
【经皮穿刺肺活检的要点】
经皮胸部穿刺活检的禁忌证：
• ③严重肺功能减低者(包括对侧曾行全肺切 除、静止时就有呼吸困难者)； ④严重的肺动脉高压； ⑤出、凝血机制异常者； ⑥严重恶病质者，术中不能合作者（不能 控制的咳嗽和屏气、近期大咯血）； ⑦患者或其代言人不同意施术者。
【经皮穿刺肺活检的要点】
• 3、 操作技术：胸部经皮穿刺活检的完成， 需要各方面的密切合作，包括术前护理人 员对药物及器械准备和对进行屏气训练， 医生对患者及其家属的解释，以及医生术 中对操作技巧的熟练运用，病理或细胞学 医师对所取组织的检查等。
• 用活检枪取标本时，将针尖插入胸壁后调 整穿刺的方向和角度，将活检枪针尖插至 病变的外侧缘，行CT扫描，确定穿刺方向 是否正确，如正确即可按动活检枪机关取 标本，反复呈扇形多次取标本,将标本涂片, 并将成形组织放入10%甲醛溶液,做石蜡切片。
• 应用Pinpoint系统做CT导引穿刺活检定点定 位精确，对提高正确率有利，对于质地较 硬的实质性肿块，当抽吸针难以抽吸标本 时，可用粗的抽吸针试穿，或切割针和活 检枪取得标本。对于肺部炎性病变，当不 能采集出标本时，将针尖臵放于炎性浸润 区注射2～5ml无菌盐水，然后立即抽吸，这 种方法有助于取得炎性标本。
【经皮穿刺肺活检的要点】
• 1、 适应证：经病史、体检、X线、CT、 MRI、痰脱落细胞学及纤维支气管镜检等各 项检查均不能确诊的胸部肿块性疾病，原 则上都可以考虑作经皮胸部穿刺活检。 • 经皮胸部穿刺活检的适应证包括： ①肺内实质性肿块、结节形病变的鉴别诊 断，尤其是怀疑肺癌时；特别是周围型肺 肿块或侵润灶，不能用支气管镜等其它简 便方法诊断者，宜做穿刺活检；
右下肺结节病灶穿刺活检前
右下肺结节病灶穿刺活检
右下肺结节病灶穿刺活检后
右下肺结节病灶：病理诊断为炎症
3 个 月 后 炎 症 消 散
操作设备和器材：
• 备齐术中用到的直尺、定位器、龙胆紫药水、2 ％盐酸利多卡因、0.9％生理盐水、镇痛和安定 药物、10％甲醛溶液、溶血素及载玻片。准备 碘过敏及并发症的抢救药物和器械。根据患者 的影像资料，选择合适的穿刺针或/和切割针 （一般用16～22G），与胸部穿刺包一起进行高 压蒸汽消毒。
• 无水乙醇注射量：根据病灶大小和弥散情 况而定。小于3厘米的，一般每次注入2~8 毫升；大于5厘米的，每次注入10！30毫升， 不超过50毫升。 • 每周注射2次，4~6次为一个疗程。 • 遇到下列情况，应停止：1、剧痛，停止后 不缓解者；2、注入的无水乙醇迅速向肿瘤 周围血管或正常组织渗漏者；3、患者出现 昏厥或烦躁不安者。
第三章
经皮穿刺术
经皮穿刺术
目的： 建立通道，包括血管与非血管通道。
器材与药物
• 穿刺的主要器械是穿刺针，粗细以G表 示，数字越大，针越细，常用为14~23G； 14~20G为粗针，21~23G为细针。
穿刺针类型
穿刺针
（一）血管穿刺针：包括动脉和静脉穿刺针。 1、Seldinger 针：套管针，分为套针和针芯 两部分。 2、前壁穿刺针：改良Seldinger穿刺针；
肿瘤消融方法
• 对象：实体肿瘤；
• 方法：药物注射消融术； • 射频消融术；
• 导向手段
经皮穿刺注射消融术
• • • • • • 定位 消毒 铺巾 麻醉 穿刺 注射
注射
• 直径小于2厘米的病灶：于病灶中心注射药 液即可弥散至整个病灶； • 较大病灶：从病灶远侧注药，变注边退至 近侧；也可转动方向，必要时多点穿刺。 • 注射过程中如见进入血管，应迅速停止。 将 穿刺针稍进或退，回抽无血后方可继续 注射。 • 注射速度应缓慢。
药物
• 经皮穿刺消融术常用的药物是无水酒精。 常与超液化碘油混合使用，便于追踪。
第二节 操作方法
血管穿刺法
• （一）穿刺部位： • 动脉穿刺的部位常用的是股动脉；静脉较 常用的是股静脉和颈静脉。
股动脉解剖
股动脉顺行穿刺
颈静脉解剖
麻醉方法
• 麻醉方法：摸准波动，先做皮内麻醉，再 做动脉鞘内、外侧麻醉，再做皮下麻醉。 • 除不合作者和婴幼儿外，一般均采用2%利 多卡因局部麻醉。
副反应和并发症
• 1、与穿刺活检一样的 • 2、如发生渗漏，可出现刺激肝包膜或胸膜 而引起相应部位的疼痛。 • 3、发热：肿瘤坏死，吸收热； • 4、部分可出现醉酒现象； • 5、影响肝功能。
应用范围
• • • • • • 建立血管通道： 股动脉、股静脉， 桡动脉、肱动脉 锁骨下动脉：药盒植入 锁骨下静脉：中央静脉导管的留置 颈静脉：布加综合征，TIPSS（经颈静脉肝 内穿刺门体静脉分流术）
经皮胸部穿刺活检的适应证包括：
• ②肺内多发病变的鉴别诊断有时极为困难， 穿刺活检是值得推荐的方法； ③原发性胸部恶性肿瘤，由于远处转移或 合并其它疾病或患者拒绝手术，不适于手 术治疗，放疗或化疗前需取得细胞学诊断 者； ④确定肺内转移性病变的组织学类型以缩 小寻找原发肿瘤的范围；
经皮胸部穿刺活检的适应证包括：
扫描感兴趣区，确定进针层面及进 针点。
利用CT工具测量进针点位置及进针深度。
源自文库
具体操作：
• 皮肤常规消毒，铺洞巾，局 麻，令患者屏住呼吸进行穿 刺。先将穿刺针针头插进皮 肤，调整穿刺针与穿刺层面 相一致，之后调整穿刺角度， 这时才将穿刺针再深插，一 般在胸膜壁层外即胸壁内停 止进针，做CT扫描，了解进 针方向是否正确，如方向正 确可再进针。细针抽吸时在 CT监控下，正确无误地将穿 刺针插入病灶内，抽吸前需 再次CT扫描，核实针尖在病 灶内，然后穿刺针尖在病灶 内做扇形移动，快速上下穿 插。