胫腓联合损伤的诊治

损伤机制
Supinaton-external rotation
旋后外旋
I
II
III
Deltoid
ligament
三角韧带
IV
AITFL
下胫腓前韧带
LM spiral
Fracture
外踝螺旋形骨折
PITFL
下胫腓后韧带
MM fracture
Supinaton-external rotation
旋后外旋
踝关节损伤中下胫 腓联合分离
诊断及治疗
张燕鹏
下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫 腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间 膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造 成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。
解 剖
下胫腓韧带复合体 下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL
诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平， 外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离 (Dupuytren fracture and dislocation) ， 如无明显分离与旋后外旋型处理相同。
足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋
旋前外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）
Pronation-external rotation
X线表现： 外踝螺旋形骨折＋内踝骨折（或三角韧带断裂） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂
诊断： 1 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带， 2 Cotton 试验， 外旋试验。
第Ⅳ度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。
足的位置：旋前 距骨移动方向：外展
旋前外展型（极度外翻 / 外展损伤）
损伤机制
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行 下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带 断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移 3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓脱位。
方法
损伤机制
Supination-adduction旋后内收 Pronation-external rotation旋前外旋 Supination-external rotation旋后外旋 Pronation-abduction旋前外展
.
旋后外旋型(Ⅳ度可伴有下胫腓分离)
足的位置：旋后位 距骨移动方向：外旋
AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉 紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节 面且从后向前倾斜25-30°，固定三层 皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质）， 目的是在踝关节活动中适应下胫腓联 合的正常微动。
CASE 1 Supinaton-external
rotation
旋后外旋IV
X-ray：LM spiral Fracture + MM fracture 韧带损伤： AITFL + PITFL
性
诊断
单纯性
目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。 1、 Amendola等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：①前后位或踝穴位片上下 胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42% ；③踝 穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联 合分离最可靠的 x线表现。
3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的 距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内 踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及距骨胫骨间隙(距骨
顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。 4、MRI、关节镜、超声。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下正位 或踝穴位 x线片有一定价值。
诊断
伴有踝关节骨折
术中Cotton试验、外旋试验、挤压 试验、腓骨横移试验、侧向试验 等
Pronation-abduction 旋前外展III
Supinaton-external rotation 旋后外旋IV
Cotton 试验
Skeletal Trauma P: 2372
无应力片
挤压试验
骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL
损伤机制
外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭 转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧 带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连 接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或 伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下 胫腓联合分离。
Pronation-abduction 旋前外展
IHale Waihona Puke Baidu
II
关节面上0.5-1cm
III
Deltoid
ligament
三角韧带
MM fracture
AITFL+PITFL
LM fracture
Pronation-abduction
旋前外展
X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 ＋临近关节面水平外踝粉碎性骨折 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂
CASE 2 Supinaton-external
rotation 旋后外旋IV
X-ray：LM spiral Fracture 韧带损伤： AITFL + PITFL + Deltoid ligament rupture
Cotton test
治疗
单纯性下胫腓分离
下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负 重石膏固定 6～8周)恢复 Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。
显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。
治疗
伴有踝关节骨折的下胫腓分离
旋前外旋
I
II
III
IV
骨折线在下胫腓联
合以上2.5cm
X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 ＋明显高于关节面水平的外踝骨折 （Maisonneuve 骨折）
隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂＋骨间韧带撕裂
诊断：III、 IV度损伤往往有明显下胫腓分离 如无明显分离，固定内外踝后做Cotton试验往往为阳