下肢骨折

⒉ 股骨干有一个轻度向前向外的弧形， 骨干后面有一条隆起的粗线，称股骨 嵴。它是股后肌群的附着处，在切开 复位时，以此作为对合正确与否的重 要骨标志。
病因与分类
⒈ 病因
⑴ 直接暴力：如重物击伤，车轮辗轧，火器 伤等，可引起股骨的横骨折或粉碎骨折。 ⑵ 间接暴力：如从高处跌下，机器绞伤，可 引起股骨的斜骨折或螺旋骨折。
Intertrochanteric Fracture
Evans分类与分型 顺转子间骨折 Ⅰ型：无移位，稳定 Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整 Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累， 可有大转子后部骨折 Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可累及 股骨颈 Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳 定
Intertrochanteric Fracture
股骨颈骨折按骨折线的部位分类
⒉ 按X线表现可分为： ① 内收骨折（Pauwels角大于50°—属 不稳定骨折，容易变位） ② 外展骨折（Pauwels角小于30°－属 于稳定骨折，但若处理不当可变为 不稳定骨折。
按X线表现分类
3．按移位程度(Garden)分类，可分为： ① 不完全骨折； ② 无移位的完全骨折； ③ 部分移位的完全骨折； ④ 完全移位的完全骨折。
Evans分类与分型 顺转子间骨折 Ⅰ型：无移位，稳定 Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整 Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累， 可有大转子后部骨折
Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可 累及股骨颈
Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳 定
Intertrochanteric Fracture
Evans分类与分型 顺转子间骨折 Ⅰ型：无移位，稳定 Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整 Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累， 可有大转子后部骨折 Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可累源自文库 股骨颈
治疗
1. 2. 3. 4.
无移位：小夹板或石膏 单纯腓骨中上段骨折：石膏固定 有移位的胫腓骨骨折：先行跟骨牵引， 再手术治疗（钢板、加锁髓内针） 开放性骨折：清创＋外固定器固定或 适当的内固定
胫腓骨骨折切开复位钢板内固定
胫骨中下端骨折钢板内固定
胫骨带锁髓内钉
胫骨交锁髓内针
术前、术后x线片
胫骨交锁髓内针
股骨转子间骨折弹力克氏针固定
股骨转子间骨折动力髋螺钉（DHS）内固定
股骨转子间骨折髁钢板固定
股骨转子间骨折交锁髓内针内固定
股骨转子间骨折解剖型钢板内固定
第七节
股骨干骨折
Fracture of the shaft of the femur
解 剖 概 要
⒈ 股骨是人体最长、最粗的管状骨，起 重要的传导和支撑作用。骨干的密质 骨很致密， 因而骨折需要较长时间的 塑型，才能恢复正常强度。
特
点
⒈ 多见于老年，男性多于女性。 ⒉ 属关节囊外骨折。 ⒊ 血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或 股骨头缺血性坏死。
病
因
老年病人不同程度的骨质疏松＋ 跌倒时股骨在过度外展或内 收位，或直接撞击大 转子。
临 床 表 现
股骨转子骨折的症状与股骨颈囊内 骨折相似，与之不同在于患者下肢处于 90°外旋位（骨折线在关节囊附着点的 外侧）。
股骨干骨折
治
疗
1. 非手术治疗
大多数的股骨干骨折都能采用非手术治疗。 ① 可用Braun架持续牵引 ，牵引重量8—
10kg。 ② 产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将 伤肢用绷带固定于胸腹部 ，2周后骨 折可愈合。
Braun架牵引
③
3岁以内的儿童均可采用垂直悬吊牵引，3—4 周后可有良好骨愈合。
胫骨平台骨折解剖型钢板固定
胫腓骨干骨折 tibio-fibular shaft fractures
1.
2.
3.
4.
应用解剖： 胫腓骨两端有近侧和远侧胫腓关节连接。两骨间有 骨间膜。胫骨上段呈三棱形，下段呈四棱形，中下 段较上段细而脆弱，为骨折多发部位。 胫骨前内侧面仅为皮肤及皮下组织所覆盖，易形成 开放性骨折。 胫骨干有向外的生理弯曲，骨折的治疗应恢复这一 生理弧度。 胫骨滋养动脉在胫骨干上中1／3处进入滋养孔，胫 骨中下1／3骨折破坏此血供，容易造成骨折不愈。
髋臼
股骨头
前倾角
在矢状面上 股骨颈的长轴与股骨 干的额状面形成的角 度。成人约为12一 15°。
成人股骨头的血供有三个来源：
1.股圆韧带内的小凹动脉。 2.股骨干的滋养动脉升支，对股骨颈血液 供应很少。 3.旋股内、外侧动脉的分支——股骨颈的主要血供。
股骨头的血供来源
分
类
1．按骨折线的部位可分为： ① 股骨头下骨折（旋股内、外侧动脉的 分支受伤最重－股骨头易坏死） ② 经颈骨折 ③ 基底骨折（两骨折段的血液供应的影 响最小，故骨折较易愈合）
按移位程度分类
股骨颈骨折，无移位
临床表现
⒈ 病人有跌倒外伤史，诉患髋疼痛，下肢不 能活动。 ⒉ 检查发现： ① 患肢缩短，伤足 呈45一60°的外 旋崎形，纵向叩 击痛。
② Bryant三角底边缩短。
Nelaton 线
③ 股骨大转于顶端在Ne1aton之上。
治
（一） 非手术治疗
疗
1．适应症 ① 无明显移位的骨折； ② 外展型或嵌插型骨折； ③ 患者不能耐受手术。 2．方法：可穿丁字鞋或用持续皮牵引6-8周。3 个月后可扶杖下地行走。 3．评价：长期卧床导致多种并发症。
（二） 手术治疗
1． 适应症 （1）内收型骨折和有移位的骨折，手法复位 及牵引复位难以变成稳定骨折； （2）65岁以上的头下型骨折； （3）青少年的股骨颈骨折； （4）陈旧骨折不愈合； （5）影响功能的畸形愈合； （6）合并有股骨头缺血坏死。
手 术 方 法
1. 加压螺钉 2. 动力髋螺钉（DHS） 3. 全髋置换术（THR）
加压螺钉固定
DHS 与加压螺钉联合应用
股骨颈骨折DHS内固定术
人工股骨头置换
并发症
骨折不愈合
股骨头坏死
解
决
方
案
加压螺钉+带旋髂深血管蒂的髂骨块植骨 加压螺钉+旋股外血管升支的髂骨块植骨 加压螺钉+带缝匠肌的肌骨瓣 加压螺钉+带股方肌的肌骨瓣
股骨转子间骨折
Intertrochanteric Fracture
股骨中l／3骨折：其畸形主要 是按暴力的撞击方向而成角， 远折段又因内收肌的牵拉而向 外成角。
股骨干中1/3骨折移位方向
股骨下1／3骨折：远折段 受腓肠肌的牵拉而向后倾倒， 压迫或刺激腘动脉、静脉和 胫神经、腓总神经。
股骨干下1/3骨折移位方向
临床表现
⒈局部疼痛、肿胀、缩短、畸形和肢体反常活 动，下肢功能障碍。 ⒉完全骨折可有骨擦音，但不可随意测试。 对股骨干骨折，特别是下1／3骨折，应摸足 背动脉和胫后动脉。 ⒊x线片可证实和明确骨折的位置、类型 移位情况。 以及
Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位， 不稳定
治
1. 非手术治疗
疗
对于无移位的稳定骨折，或不能耐受手术 的患者，应以非手术疗法为主。 采用皮牵引或胫骨结节骨牵引于外展位6—8 周，然后逐步扶杖下地部分负重。
2.手术治疗
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 弹力克氏针 动力髋钢板（DHS） 动力髁钢板（DCS） 股骨交锁髓内针（UFN） 骨外固定器固定 解剖型钢板
胫骨交锁髓内针 术后复查
胫骨交锁髓内针 术后1月
胫腓骨开放性骨折软组织缺损
胫腓骨开放性骨折外固定器的应用
④ 超过3岁的儿童，不宜采用垂直悬吊牵引 （血液供应不能达到足趾）。可采用大腿 石膏固定或选择手术治疗。
2. 手术治疗
① 髓内针内固定术 适合股骨干上、中 1／3横骨折。
股骨干骨折交锁髓内针固定
股骨干骨折交锁髓内针固定
股骨干骨折近端交锁髓内针固定
PFN
② 股骨干骨折加压钢板内固定
③ 股骨干骨折动力髁螺钉（DCS）固定
⒉ 分类
可分为上1／3、中1／3和下1／3骨折, 骨折的移位将按肌肉的拉力和不同的暴力 而有所不同。
股骨上l／3骨折：近折段受髂腰 肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋 肌群的牵拉而屈曲、外旋和外展， 而远折段则受内收肌群的牵拉而向 上、向后、向内移位，导致向外成 角和缩短。
股骨干上1/3骨折移位方向
动力髁钢板与解剖钢板
动力髁钢板与解剖钢板
胫骨平台骨折 Tibial Intercondylar Fractures

应用解剖
胫骨上端膨大形成两个髁，称为胫骨平台， 与股骨髁关节面相接。胫骨两髁各有一棘突组 成了髁间隆起，其前后分别为髁间前区与后区， 交叉韧带及半月板的前后角附着于此。胫骨平 台的骨折常常波及这些结构。
胫骨平台骨折
分类（AO) Ⅰ型：有移位的内髁或 外髁骨折 Ⅱ型：无移位的内髁或 外髁骨折 Ⅲ型：一侧平台塌陷， 关节面断裂 Ⅳ型：波及双侧股骨髁 的骨折，其常伴有 韧带及半月板的损 伤

胫骨平台骨折
1.
2.
治疗： 手术治疗：适用于胫骨髁塌陷5～10cm以上。 方法：切开复位＋解剖钢板内固定＋植骨术 保守治疗：适用于骨折无移位，韧带完整者。 方法：关节穿刺抽血＋加压包扎＋石膏固定， 3～4周后拆石膏锻炼
Evans分类与分型 顺转子间骨折
Ⅰ型：无移位，稳定
Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整 Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累， 可有大转子后部骨折 Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可累及 股骨颈 Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳 定
Intertrochanteric Fracture
Evans分类与分型 顺转子间骨折 Ⅰ型：无移位，稳定 Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整 Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累， 可有大转子后部骨折 Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可累及 股骨颈 Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳 定
Intertrochanteric Fracture
Evans分类与分型 顺转子间骨折 Ⅰ型：无移位，稳定 Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整 Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累， 可有大转子后部骨折 Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可累及 股骨颈 Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳 定
Intertrochanteric Fracture
下肢骨折
武汉华中科技大学同济医学院 附属协和医院骨科 肖宝钧
股骨颈骨折
Fracture of the femoral neck
解 剖 概 要
髋关节是全身位置最深的关节，其主要
功能为负重，所以非常稳定。髋关节由 髋臼和股骨头组成，外有关节囊和髂股 韧带包裹，周围肌肉丰富，极难脱位。
颈干角 股骨颈的轴心 线与股骨干的纵轴线形成 的角度，正常范围是110— 140°，平均为127°大于 此角称为髋外翻，小于此 角为髋内翻。