急性心力衰竭诊治PPT

•血流动力学 肺毛细血管楔压↓<18mmHg 心输出量和/或每搏输出量↑
•结局 重症监护室治疗时间缩短 住院时间减少 再次住院间隔时间延长 死亡率下降
•耐受度 治疗措施撤换发生率低 副作用减少
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急性心力衰竭
最终诊断
诊断步骤
确定治疗 评价
需要性介入性 检查 如PAC
紧急复苏
若为濒死的BLS,ALS
病人痛苦或疼痛
• 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知 有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭） 或慢性心力衰竭急性失代偿。
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临床分类
国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据病因、诱因、血流动 力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。 • 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿
（2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围生期心肌病 （6）严重心律失常 • 急性右心衰竭 • 非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征
• 临床严重程度分级：用于一般的门诊和住院患者。Ⅰ级（A组
）（皮肤干、温暖），Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖），Ⅲ级(L 组)(皮肤干冷)和Ⅳ级(C组) (皮肤湿冷)。
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急性右心衰竭临床表现
– 右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出现低血压、颈静脉显著 充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。
– 急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突发呼吸困难、 剧烈胸痛、有濒死感，如有导致本病的基础病因及诱因，出现不 明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的 明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。
（2）严重肾脏疾病（心肾综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大面积肺栓塞等
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急性左心衰临床表现
• 基础心血管疾病的病史和表现
• 早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心 率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征 兆。
• 急性肺水肿
• 心原性休克：
（1）持续低血压，SBP < 90mmHg，或基础SBP降低 ≥60mmHg，且持续30分钟以上。
Y
N
动脉血氧饱和度>95%
N
Y
正常心率和节律
N
Y
平均动脉压>70mmHg
Y
N
足够的前负荷
Y 足够的心输出量：逆转 代谢性酸中毒，SvO2>65% 器官灌注充足的表现
N
N Y
止痛镇静
增加FiO2 确定CPAP IPPV
起搏、抗心律失常治疗
血管扩张剂，若容 量负荷过重则利尿
补充液体
应用正性肌力药或进 一步处理后负荷 重新判断
NT-proBNP） – 心肌坏死标志物：（1）心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）
（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）（3）肌红蛋白
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治疗目标
•临床症状 (呼吸困难和/或乏力)减轻 临床体征减少 体重减轻 尿量增多 组织摄氧量增多
•实验室检查 血清电解质正常 BUN和/或肌酐↓ s-胆红素↓ 血浆BNP↓ 血糖正常
限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素 （大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的液体量 ≤1500ml/d，出入量负平衡约500ml/d。淤血、水肿明 显消退后，逐渐过渡到出入水量平衡。
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吗啡（Ⅱa类，C级）
• 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的 病人，早期应用吗啡
• 用法为2.5~5.0mg缓慢IV，亦可IH或IM。 • 伴CO2潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血压
力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级：肺部 啰音的范围>50%肺野（急性肺水肿）；Ⅳ级：心源性休克。
• Forrester分级：多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动
力学监测条件的场合。根据外周低灌注、心脏指数降低 (≤2.2L/min/㎡)和肺毛细血管压升高(>18mmHg)分级。
– 右心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈 静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。
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实验室辅助检查
– 心电图 – 胸部X线检查 – 超声心动图： – 动脉血气分析 – 常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质、肝
功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（hs-CRP） – 心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（
、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。 • 老年患者慎用或减量。
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支气管解痉剂（Ⅱa类，C级）
• 氨茶碱0.125~0.25g静推（10min），4~6h后可 重复一次；或以0.25~0.5mg/kg.h静滴。亦可应 用二羟丙茶碱0.25~0.5g静滴，速度为 25~50mg/h。
• 不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心 绞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb类，C级），不 可用于伴心动过速或心律失常的患者。
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急性心力衰竭诊治
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定义
• 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作 的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病 同时发生或不伴有基础心脏疾病。
• 心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全 ，心脏节律异常，或前、后负荷失常。
• 多巴酚丁胺 • Levosimendan ﹡ • PDEI ﹡
﹡ NTG：硝酸甘油 Levosimendan： 左西孟旦，钙离子增敏剂 PDEI:磷酸二酯酶抑制剂，如米力农等
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一般治疗
• 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂。 • 四肢交换加压 • 吸氧：使患者SaO2≥95%（伴COPD者>90%） • 做好救治的准备工作 • 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者严格
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血液动力学监测指导治疗
CI
↑↑
PCWP ↓Байду номын сангаас↑或正常
SBP
>85
治疗摘要 输 血管扩张剂 液 • 硝普钠
• NTG ﹡
输液
↑
↑
<85 正性肌力药
• 多巴酚丁胺 • 多巴胺
静注利尿剂
↑
正常
↑
↑
>85
血管扩张剂
• 硝普钠 • NTG
静注利尿剂
静注利尿剂
若SBP低则应 用血管收缩性 正性肌力药
正性肌力药
（2）组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色 条纹；②心动过速>110次/分；③尿量显著减少（<20ml/h ），甚至无尿；④意识障碍
（3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，CI≤36.7ml/s.m2
（≤2.2 L/min.m2）。
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急性左心衰竭严重程度分级
• Killip分级：主要用于急性心肌梗死患者。Ⅰ级：尚无明显的心