AHA ACC胆固醇管理指南解读

AHA/ ACC胆固醇管理指南解读

研究显示，1980—2000年间，美国冠心病死亡率显著下降，男性死亡率下降51%，女性死亡率下降49%。而这归功于各种治疗措施的贡献（47%），危险因素降低的贡献达44%，其中控制胆固醇贡献24.2%。多重危险因素干预试验(MRFIT)及Framingham研究显示：血清胆固醇与冠心病的发生率和死亡率呈正相关。在各种胆固醇中，最受关注的为低密度脂蛋白(LDL-C)。研究表明，LDL-C每降低1.0mmol/L，可显著降低各主要心血管事件的发生率：主要冠脉事件下降24%；冠脉血运重建风险下降24%；卒中风险下降15%；心血管死亡率下降12%；全因死亡率下降9%。META分析纳入26项RCT研究，评价更强地降低LDL-C水平的安全性和有效性。2018年AHA/ ACC胆固醇最新指南指出：LDL-C “lower is better”，即低密度脂蛋白越低越好。因此控制胆固醇，尤其是降低低密度脂蛋白在预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中至关重要。

生活方式干预和药物治疗是防止动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的基石，应贯穿一生对所有人均强调终身有利于心脏健康的生活方式。生活方式干预包括：代谢综合征（包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常、高血黏、高尿酸、高脂肪肝发生率和高胰岛素血症）管理、调

整饮食、加强运动、降低体重等。药物治疗中最为重要的是降脂治疗，包括:他汀类药物、非他汀类药物及他汀药物基础上的非他汀药物。

对于所有人，在生命的各个阶段都要强调保持健康生活方式的重要性。健康的生活方式可以降低所有年龄段的人群的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患病风险。在年轻人群中，健康的生活方式可以延缓风险因素的进展，是减少ASCVD风险的基础。对于20到39岁的年轻人，终生风险评估有助于进行医生-患者之间进行风险讨论，并帮助强调改善生活方式的重要性。在所有年龄组的人群中，生活方式的干预是代谢综合征的主要干预手段。

2018版指南相对2013版指南最终的最大变化是恢复了目标值，将目标值作为降脂治疗的一个重要方向。但目标值的提法与以往指南有所不同，以往我们强调1850，即先LDL-C＜1.8 mmol/L再LDL-C降幅≥50%，而新指南与ESC指南一致，将降幅≥50%作为第一目标，先降幅≥50%再LDL-C＜1.8 mmol/L。在ASCVD患者中，应通过高强度他汀治疗或最大耐受量他汀治疗来降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的水平。接受他汀类药物治疗时LDL-C水平越低，后续风险降低程度就越大。应使用最大耐受量他汀类药物使LDL-C降低幅度≥50%。

2013版指南未提及非他汀类降胆固醇药物，但新指南认同了非他汀

类药物的临床研究证据，同时对非他汀的推荐也涉及一些要求，尤其是对PCSK9抗体（前蛋白转化酶枯草溶菌素9），主要考虑成本效益问题。新指南引进了经济学指标，即减少1例事件所需治疗患者数（number to treat，NNT），以及增效成本效益比（incremental cost-effectiveness ratios，ICER）即减少1例事件所需增加的成本，考虑这两项指标就涉及到危险分层。

在极高危ASCVD患者中，若LDL-C≥70 mg/dL (1.8 mmol/L)考虑在他汀类药物治疗中加用非他汀类药物。极高风险包括既往有多次重大ASCVD事件或有过一次重大ASCVD事件但同时合并多个高危因素。在极高危ASCVD患者中，若LDL-C≥70 mg/dL，在最大耐受量的他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布是合理。对于接受最大耐受量的他汀+依折麦布药物治疗时LDL-C水平仍然≥70 mg / d的ASCVD患者，加用PCSK9抑制剂是合理的，虽然其长期安全性(> 3年)尚不确定以及根据2018年年中的药物价格得出的成本获益比值较低。

新指南最关键的一点就是对ASCVD重新进行了分层，而以往指南都将所有ASCVD一视同仁归为极高危，推荐强化他汀治疗。TIMI二级预防风险评分包含4种事件和9种危险因素，主要依据IMPROVE-IT研究和FPURIER研究涉及的危险因素制定，这应该是首次对ASCVD二级预防进行系统的危险分层，通过确定极高危或非极高危ASCVD，明确哪些患者应优先加用非他汀类药物。

降低LDL-C可延缓甚至逆转动脉粥样硬化进展，可显著降低冠心病事件风险。LDL-C<1.8 mmol/L时，继续降低50%仍可进一步获益。不同的方式（他汀类、依折麦布、PSCK9抑制剂）同等降低LDL-C获益具有一致性。已使用最大耐受剂量他汀的ASCVD患者，可在此基础上加用PSCK9抑制剂或Ezetimibe，进一步降低LDL-C幅度。

他汀类降脂获益确切，通常情况下他汀治疗具有良好的耐受性和安全性，同时应关注他汀安全性和他汀相关副作用（他汀药物不耐受）。（1）最常见的是他汀类药物相关的肌肉症状（SAMS）。5～20%报告有肌痛，这常常导致依从性不佳，会对ASCVD结局产生不利影响。（2）他汀类药物轻度增加易感糖尿病患者发生糖尿病的风险，尽管他汀类药物可导致血糖轻度增加，但对糖尿病合并心血管病患者，他汀类药物可降低

25%-58%左右的心血管事件。糖尿病是冠心病最重要的危险因素之一，对糖尿病合并冠心病患者，国内外指南推荐应将LDL-C降到70 mg/dl

以下水平。（3）严重他汀相关肝毒性非常罕见，当转氨酶增高时全面评估非他汀药物的病因，不可一概而论。对于那些伴有慢性稳定性肝脏疾病、ASVD风险增加的患者中，他汀类药物不是禁忌症。应当综合性评估他汀相关的症状；多数能够被很好的处理。

药物治疗效果很大程度上依赖患者良好的依从性。随访和血脂检测可以提升患者用药依从性。启动他汀类药物治疗或调整剂量后的4至12周

内检测空腹血脂水平及安全性相关指标，评估患者的依从性、对降脂药物的反应以及生活方式的改善，之后每3至12个月重复一次。