病历书写规范与病历管理制度

病历书写规范与病历管理制度

填空题

1.卫生部《医疗机构病历管理规定》自2009年____月______日（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年____月______日（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。

2.根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料______、_______、_________（客观）（真实）（完整），严禁任何人________、_________、_______（涂改）（伪造）（隐匿）销毁、抢夺、窃取病历。

3.门（急）诊病历保存时间不少于________年（15年），住院病历保存时间不少于_______年（30年）。

4.医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的___________（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术麻醉及记录单、病理报告、护理记录、_________（出院记录）。

5.卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行________、________、________（归纳）（分析）（整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当__________、_________、_________、_________、_________、________。（客观）（真实）（准确）（及时）（完整）（规范）。

6.病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用________、________、_________（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，________________（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、________________________（24小时内入院死亡记录），均需在_____________（24小时内）完成。

8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、___________________________________________（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、___________________________（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、__________（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过_________________（抢救经过）、_____________、________________（死亡原因、死亡诊断），医师签名等。

10.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括______________、______________、_______________（病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划）等，应当在患者入院_____（8）小时内完成。

判断题

1.住院病历只要在出院时补充完成就可以。（×）

2.门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历、（×）

3.下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。（×）

4.已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。（×）

5.实习医生和见习医生可以书写入院记录。（×）

6.入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均需上级医生审核签字。（√）

7.入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用“补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。（×）

8.对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。（×）

9.输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。（×）

10.外科医生可以在内科病历中查房签字。（×）

11.借助电子工具的纸本病历必须符合有关纸本病历的要求，病历应及时打印并手工签名。（√）

12.上级医师应及时对病历进行检查、修改、讲解、考核并签名，确保病历质量。（√）

13.病案室管理员应督促有关医师修改完善病案中的缺项和错误。（√）

14.医务人员、质控人员借阅病历应经医务部批准。（√）

单项选择题

1.关于病历书写哪项是正确的（C）

A、轮转医师无需写大病历

B、轮转医师书写的病历，带教医师应在36小时内审查修改签名

C、因病人昏迷和监护人无法确定有无过敏史时填写“XXX原因未提供过敏史”

D、实习、轮转、无执业资格的医师可不签名

2.对病种患者，病程记录至少要（B）记录一次。

A、1天

B、2天

C、3天

D、4天

3.对新入院普通病人，住院医师应在（ B? ）小时内进行诊治并开具医嘱。

A、1小时?

B、2小时?

C、6小时?

D、12小时

4.住院医师应在病人出院前（C）小时内完成出院小结。

A、6小时?

B、12小时?

C、24小时?

D、48小时

5.对新入院普通病人，住院医师应在几小时内完成首次病程记录。（ C?? ）

A、2小时?

B、6小时?

C、8小时?

D、12小时

6.对新入院普通病人，住院医师应在几小时内完成住院记录。（ D?? ）

A、2小时?

B、6小时?

C、12小时? ?

D、24小时

7.关于病历书写哪些是错误的（D）

A、药名不能用符号或缩写，一种药名不能中英文混写

B、患者姓名、性别、联系电话等基本信息由挂号人员或患者本人填写，但接诊医师应予以核实、完善

C、医务人员应签全名，随机3人不能辨认即认为不合格（潦草）签名

D、冒用或临摹代替他人签名

8.关于电子病历哪种说法错误（D）

A、电子病历必须符合卫生部的《电子病历基本规范》

B、目前病历电子档与纸本档并存，不属于电子病历

C、不得将病情记录病历内容存储在电脑中一次性打印

D、病历电子化过程可以不按《江苏省病历书写规范》执行

9.关于病历质量控制错误的是（D）

A、上级医师要履行职责，及时对病历进行督查、修改、考核