晚期胃癌术后放化疗杨林

单纯化疗组 同步放化疗组
33
33
26
20
2.58 0.108
7
13
20
18
0.25
13
15
II
9
9
2.12 0.347
IIIA
16
11
研究对象与方法
术后2周同FO步LF放OX化4 疗组
方案
同步放化 疗
奥沙利铂 85mg/m2d1+亚叶酸
百度文库
休息2 周
钙200mg/m2d1d2+
氟尿嘧啶
400mg/m2d1d2+氟
术
放疗
(n=275) (n=281)
淋巴结 阳性
单纯手 同步化 术 放疗
(n=275) (n=281)
T1-2
31% 31% 0
16% 14%
T3 INT-01166: 部1%位 62%
T原4发部 位
手8%术 化6放%疗 组
(n=275) (n=281)
1-3 4
41% 43%
42% 43%
胃窦
56% 53%
胃体
25% 24%
Macdonald JS, et al. NEJM,
INT-0116研究：术后同步放化疗提高OS与RFS
总生存率
无复发生存 率
50%
化放疗
41%
(P<0.001)
仅手术
48%
31%
(P<0.001)
复发部位
局部 区域 远处
观察组 51（19%） 126（46%） 32（12%）
治疗组 21（7%） 76（27%） 36（13%）
ARTIST研究更新 肠型，LN（+）
胃癌术后放疗的循证
INT-0116 556例 IB-IV期MO胃癌贲门腺癌 R0切除术 D0: 54% D1: 36% D2: 10%
Macdonald JS, et al. NEJM, 345:72
胃癌术后放疗的循证
INT-0116 556例 IB-IV期MO胃癌贲门腺癌 R0切除术
▪ 建议采用CT模拟定位及三维适形放疗；使 用固定装置
部分患者适用IMRT
▪ 推荐剂量：45－50.4 Gy，每日分割剂量 为1.8 Gy
▪ 照射范围及对重要脏器的保护 ▪ 联合化放疗（术前/术后联合化放疗）：宜
采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨为 基础方案的同步N化CC放N C疗linical Practice Guidelines in
胃癌术后辅助治疗建议
切缘阴性
切缘残留
不可切除
低复发
高复发
（局限于胃壁， （穿透胃壁， 淋巴结阴性） 淋巴结阳性）
放疗加化疗 (ⅠⅡ期试验)
观察
术后放化疗 预防复发
术前新辅助治 疗（放疗＋化
疗）
切除术/IORT
术后姑息性化 疗
胃癌术后辅助放化疗
SWOG9008
（IDN0: T54-%0116研究）
胃癌的放疗：以同步放化疗为主
▪ 放疗同时加用化疗可起到放疗增敏和协同杀 伤作用
▪ 术前、术后或姑息性放疗是胃癌治疗的一部 分
▪ 术前放疗可改善局控率和生存率 ▪ 术后放疗降低局部复发率 ▪ 对于局部无法切除的胃癌，放疗联合5-FU可提
高生存率
NCCN Clinical Practice Guidelines in
美国多中心回顾性分析
7 Gaya Spolverato, et al, J Am Coll Surg, 2014 O
复发模式及比例
11.3%
13.8%
17.3% 8
Gaya Spolverato, et al, J Am Coll Surg, 2014 Oct;219(4):664-75
复发时间与生存分析
•95%PT剂V量剂量为 DT45~50.4GY，常 规分割，1.8Gy一 次，每周5次。
•危及器官限制剂 量：脊髓<45 Gy、 2/3单肾<20 Gy、 60%肝脏<30 Gy、 心脏V30≤40%、尽
量减少小肠的照射
放疗靶区
▪ 部分残余的胃 ▪ 瘤床（治疗前肿瘤所在的范围） ▪ 区域淋巴结
胃癌术后放射治疗靶区－残胃
19 月
30 月
0.0 01
31%
48%
0.0 01
Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001
胃癌术后放疗适应症
2001 2005 2012
2014
INT-0116 556例 IB-IV期MO胃癌贲门癌 90%<D2根治性切除术 韩国回顾性多中心研究 990例 II-IV期M0胃癌 D2根治性切除术 ARTIST研究 458例 D2根治性切除术
INT-0116: 总生存率
手术
化放 疗
P
中位
27 月
36 月
0.0 05
3年 OS
41%
51%
0.0 05
M中acd位onald JS,2e6t al.
345:725, 2001
NEJM,
35 月
0.0
胃癌根治术后同步化放疗(RCT) INT-0116: 无复发生存率
中位
3年 OS
手术 化放疗 P
• N+:需照射残胃 • T3/T4N0：病理证实切缘
＜5cm，需照射残胃
平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗并发症（一侧肾2/3 必须在照射野外）
胃癌术后放射治疗靶区－瘤床
上1/3胃： 左半横膈
中1/3胃： 残胃＋相邻胰体
下1/3胃：
残
胃＋胰头＋胰体＋十
二指肠第1、2部
随访
➢患者术后2年内每3个月返院随访1次，后 每6个月1次。如未按时返院随访则采用电 话，信件方式随访。随访至2014年1月31 日，随访时间8个月~86个月(中位随访月 数47个月)。
Macdonald JS, et al. NEJM, 345:72
2006年07至2009年01月在安徽医科大学 第一附属医院就诊的胃癌术后患者资料， 按照患者接受的治疗措施分为术后同步放 化疗组（33例）和单纯化疗组（33例）。
66例进展期胃癌术后患者分组资料比较(例)
内容 2 P值 N 性别 男 女 部位 近1/3端 0.618 分期远2/3端
胃癌现状(3)
▪ 北美SWOG的 INT0116 试验证明胃癌术 后辅助LV/5-FU联合放疗有存活益处，从 而使之成为美国NCCN推荐可切除胃癌术 后的标准治疗之一；
▪ 英国MAGIC研究提示术前术后辅助ECF方 案化疗可提高胃癌病人存活率，也被推荐
▪ 有研究表明胃癌根治术后，40%~65%患 者出现肿瘤局部复发，复发部位包括瘤床、 吻合口和局部淋巴结区域
胃癌现状(2)
▪ 近年来，北美报告胃癌的发病部位上移, 位于食管-胃连接处的腺癌明显增多；
▪ 日本分析过去15年171.7万例胃癌部位的 变化： 胃上1/3肿瘤明显增加特别是老年男性； 男女两性均可见胃中1/3肿瘤增加；所有年 龄组患者胃下1/3肿瘤减少；
▪ 国内（北京）分析24年来近10万人次胃 镜检查的结果，胃癌的检出率
➢共有4例失访，单纯化疗组和同步放化疗 组各2例，随访率为93.9%。
OS
同步放化疗组和单纯化疗组总生存时间的Kaplan同步放M化eie疗r法组生1、存3曲、线5年生存率分别为97%、87.9%、48.5% ，单纯化疗组分别为90.9%、60.6%和33.3%， 2=5.92，
DPFFSS 同步放化疗组1、3、5年无瘤生存率分别为78.8%、66.7%、
15年长期随访，OS、RFS仍然获益明显 Stephen RS et al, J Clin Oncol ,2012,30:2327-2333.
INT0116试验毒性反应
D2根治术后 是否还需要做辅助性同步化放疗？
胃癌D2术后放化疗: ARTIST
结果
COX模型分析
因 素 回归系数 标准误
度（95%CI)
P值
风险
治疗方法 -1.321
0.160 1.781
（选1择.4年83龄~、2性.1别0、2）部位、<分0期.0、01手术方式、治疗方法 部指肿位标瘤进分行期C对0O生.X5存模9时型7间分有析显，著发影0现.响治09。疗7方法、肿0瘤.5部4位3 、
局部 区域 远地
单纯手术 29% 72% 18%
手术+术后化放疗 19% 65% 33%
Macdonald JS, et al. NEJM, 345:72
胃癌术后放疗的循证
INT-0116 术后同步放化疗提高生存率 推荐为T3、4/N+胃癌/贲门癌术后辅助 治疗
D0: 54% D1: 36% D2: 10%
D1: 36%
R
D2: 10% A
入选标准:
N
Resected
D
Stage IB-IV M0 Gastric or
O
gastroesophageal
M
adenocarcinoma
I
55FFUU//LLVV5FU/LV 281例
5FU/LV RADIATI 5FU/LV x 2 O4N,500 cGy/28d
入组
随
D0/1/2
机
D0/1/2
CRT
Macdonald JS, et al. NEJM, 345:72
胃癌术后放疗的循证
INT-0116 无复发生存
D0: 54% D1: 36% D2: 10%
中位
单纯手术 19 月
手术+术后化放 疗
P
30月
0.001
Macdonald JS, et al. NEJM, 345:72
大部分肿瘤位于
S
胃远端
E
20%为贲门癌
主68要95%%研为有究T淋终3巴~点4结期: O转S, RFS
次移要研究终点: 安全性
275例 OBSERVATION Macdonald JS, et al. NEJM,
胃癌根治术后同步化放疗(RCT)
INT-0116: 病人特点
T 分期 (%)
单纯手 同步化
适用对象
▪ 第一诊断为胃癌，符合以下情形： 1. 无法切除的局部晚期胃癌； 2. 手术困难的局部晚期胃癌推荐术前放化疗； 3. D1术后或局部复发高危患者,应推荐术后放
化疗； 4. 或符合姑息性放疗指征，无放疗禁忌。
NCCN Clinical Practice Guidelines in
NCCN指南建议：
晚期胃癌术后放化疗杨林
胃癌现状(1)
▪ 胃癌是世界范围第2常见肿瘤，日本第1高 发，其次哥斯达黎加、秘鲁、巴西、中国、 韩国、台湾。
▪ 2006年美国新诊断上消化道癌3.683万例， 胃癌
2.228万例，死亡 1.143万例。大部分患者 确诊时为局部晚期，术后复发率40%-65%； ▪ 在日本，D2手术切除为标准治疗，5年生存 率>50%，手术死亡率<2%； ▪ 美国 MSKCC 报告—
尿嘧啶600 mg/m2持续泵入22小时d1d2。
每三周一次，共6—8个周期。
注意：化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘膜保护 剂等治疗。
研究对象与方法
靶区与剂量
靶区 CTV主要包括瘤 床(根据术前上消 化道造影、CT、 术中银夹确定)、 吻合口、部分残 胃、区域淋巴结 等。PTV在CTV 的基础上外放 0.5~1cm。
尿嘧啶600 mg/m2持
续泵入22小时d1d2
放疗第1 天开始行
FOLFOX4 方案同步
化疗 每3~4周
重复
结束 后
FOLFOX 4方案化 疗2~3个
周期
注意：放化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘 膜保护剂及营养支持治疗。
研究对象与方法
单纯化疗组
术后2周FOLFOX4方案
奥沙利铂85mg/m2d1+亚叶酸钙 200mg/m2d1d2+氟尿嘧啶400mg/m2d1d2+氟
中位复发时间27.7 月
5y OS 局部区域：14. 腹膜种植：9.9 远处转移：4.7
Gaya Spolverato, et al, J Am Coll Surg, 2014
提高胃癌治疗水平的途径
•外科技术的进步 •人群普查 •流行病学资料 •预防教育
➢改进现有治疗 ➢新药研究与开发 ➢了解肿瘤细胞生物学行为 ➢癌细胞基因研究方面的进展
International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2002
胃癌术后复发与存活(亚洲)
▪ 早期胃癌复发率1.5%-13.7%，血源性 播散 多见，LNM其次，腹膜种植性转移较 少；
▪ 进展期胃癌复发率 50%-70%，腹膜种 植性 转移多见，LNM其次，血源性播散较 少。
▪ 2004 年美国临床肿瘤年会将进展期胃癌 术后辅助放、化疗作为胃癌术后治疗的 “金标准”
胃癌根治术后同步化放疗(RCT) INT-0116: 随机分组
随
机 分
单纯手术
组
手术+化放疗
Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001
胃癌根治术后同步化放疗(RCT)
胃癌术后放疗的循证
INT-0116 总生存
D0: 54% D1: 36% D2: 10%
中位 3-y OS
单纯手术
27 月 41%
手术+术后化放 疗
P
36 月 0.005
Mac5d1on%ald JS, et al. NEJM, 345:72
胃癌术后放疗的循证
INT-0116 失败模式
D0: 54% D1: 36% D2: 10%