从指南解读他汀用药普伐他汀

匹伐他汀 1 mg
氟伐他汀 40 mg ，日2次
匹伐他汀 2-4 mg
强效他汀不合中国国情
胡大一指出：瑞舒伐他汀40mg/d量在中国与日本未获批准。在中国的 患者中推广阿托伐他汀80mg剂量不可行。
无必要
中 国 ASCVD 的 总体人群风险明 显低于美国；中 国患者用药前 80% 基 线 LDLC≤130mg/dl。 中国 没有 阿托伐 他汀 40～80mg 的安全性数据。
普伐他汀用于一级预防效益显著
度
幅
低
降
险
风
P=0.051
P=0.033
P＜0.001
P＜0.001
P=0.007
P=0.009
普伐他汀显著降低无MI病史男性患者的MI风险和心血管死亡
事件，对非心血管死亡率无不利影响。
西苏格兰冠心病预防研究（ WOSCOPS）是第一项证实他汀类药物有益于冠心病一级预防的大规模随机 双盲研究：在6595名男性高胆固醇血症患者中比较普拉固和安慰剂，平均随访4.9年。
Lancet. 2002; 360:1623-30
主要内容
? 普伐他汀有效达标，满足患者治疗需求 ? 普伐他汀用于一、二级预防获益更多 ? 应结合药物安全性选择合适患者的他汀 ? 循证证据充足，使用普伐他汀安全有效
指南对他汀一级预防的推荐
新指南指出：
1.8mmol/L≤LDL -C≤4.9mmol/L糖尿病患者的一级预防 年龄在40~75岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗 （Ⅰ，A）。
不安全
成本-效 益不合
理
不可能 依从
肝酶明显增高、 肌 痛 / 肌 病、 新 发糖尿病等他汀 不良反应均有 剂 量相关现象。 同样他汀剂量， 中国患者的不良 反应为欧洲患者 的8 倍，程度也 更为严重。
中国患者如服 4 片 20mg 的阿托 伐他汀，每天费 用 超 过 40 元 人 民币；如用 10mg 国产阿乐， 则需每天服 8片 药物。
新指南发布提出新观点
2013年11 月12 日，美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)及其他学术机构 共同发布了《降低血胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》（以下称 “新指南”）新指南主要新颖之处有三点。
新指南指出“ 4类他汀获益人群”，分 人群和风险进行治疗推荐
治疗重点从特定的治疗目标值转移到了 风险评估上
从最新指南解读他汀用药
主要内容
? 普伐他汀有效达标，满足患者治疗需求 ? 普伐他汀用于一、二级预防获益更多 ? 应结合药物安全性选择合适患者的他汀 ? 循证证据充足，使用普伐他汀安全有效
主要内容
? 普伐他汀有效达标，满足患者治疗需求 ? 普伐他汀用于一、二级预防获益更多 ? 应结合药物安全性选择合适患者的他汀 ? 循证证据充足，使用普伐他汀安全有效
N Engl J Med 1995;333:1301-7.
普伐他汀一级预防患者获益超越单纯降脂
率 生
47%
血脂水平相当，普伐他汀
发
治疗仍然额外获益
件
事
管
血
心
间
期
年 访4.9
随
该研究对WOSCOPS研究随访期间普伐他汀治疗组和安慰剂组血脂水平处于 150-170mg/dL水 平的患者数据进行分析。普伐他汀组患者 466例，安慰剂治疗组患者 446例。结果显示，在血 脂水平相当情况下普伐他汀治疗仍然能显著降低患者心血管事件风险。
更加强调安全性，给出安全性推荐：关 注他汀副作用，评估治疗净效益。
Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]
新指南首次提出四类获益人群
原发性低密度脂蛋白
确诊ASCVD者 指南第一次胆固醇（LDL-C）升高
指出“四类
他汀获益人
40~75岁、LDL-C为 群” 无ASCVD与糖尿病，
1.8~4.9mmol/L的糖
但其10年ASCVD风险
尿病患者
≥7.5%者
Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]
指南对他汀类药物的疗效定位
强效他汀类药物治疗 中效他汀类药物治疗 弱效他汀类药物治疗
Baidu Nhomakorabea
每日剂量可使LDL-C平均降低＞50% 每日剂量可使LDL-C平均降低30%-50% 每日剂量可使LDL-C平均降低＜30%
大多数患者 降脂幅度无
须超过
30%
该研究使用1999~2008年国民健康和营养状况调查所提供的访谈记录、统计数据以及实验室数据， 共纳入8769例20岁及以上未使用他汀治疗的调查者。根据NCEP ATP III指南对受试者心血管疾病 风险和LDL目标值进行评估。结果显示，在需要他汀干预的患者中绝大多数降脂幅度不需超过30%。
阿托伐他汀 10（20）mg
瑞舒伐他汀 10（5）mg
辛伐他汀 10 mg
辛伐他汀 20-40 mg
普伐他汀 10-20 mg
阿托伐他汀 40-80 mg
普伐他汀 40（80 ）mg
洛伐他汀 20 mg
瑞舒伐他汀 20（40）mg 洛伐他汀 40 mg
临床实践中我们氟是伐他否汀选缓释择剂 越80 m强g 效的氟他伐他汀汀 越20-好40 m？g
一 个 ASCVD 患 者除了每天服用 阿司匹林、氯毗 格雷、 β 受体阻 滞剂、 ACE抑制 剂之外，再加 48 片 阿托伐他汀， 即使买得起，也 无法坚持。
降脂治疗不可照搬ACCAHA新指南. 胡大一，2013,12,03发表于新浪微博
多数患者无须使用强效他汀
17.7%患者需降脂 治疗
86.3%的患者无需 他汀治疗
1.8 mmol /L≤LDL -C≤4.9 mmol/L 非糖尿病患者的一级预防 患者年龄在40~75岁之间，若10年ASCVD风险≥7.5%，需用中到高强度的他汀 类药物治疗（Ⅰ，A）。若10年ASCVD风险＜7.5%，则中等强度他汀类药物治 疗即可（Ⅱa，B）。
Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]
VALUE IN HEALTH 15 (2012) 32–38
普伐他汀40mg有效降脂达标
82%患者达到NCEP ATPⅢ设定的靶目标--LDL-C下降34%
普伐他汀的降脂幅度已可以满足绝大多数患者治疗需要
PROSPER研究：该随机、双盲、安慰剂对照研究纳入 5804 例 70~82 岁（男性48%，女性52%）老年 患者，随机分为普伐他汀（ 40mg）治疗组与安慰剂组，随访时间 3.2年。主要研究终点为冠心病死亡、 非致死性心肌梗死、致死性和非致死性卒中。