胸导管和乳糜胸

胸导管和乳糜胸
乳糜胸
• 是大量淋巴液积聚在胸膜腔中，通常由 于胸导管或其主干支漏引起。
• 病因：发生率0.5%-2%（1991年）。原 因是由于胸导管的梗阻或裂伤。最常见 原因是肿瘤，创伤，结核和静脉血栓形 成（1957年）。1983年分类如下。
胸导管和乳糜胸
乳糜胸分类
1、先天性
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胸导管闭锁
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胸导管胸膜瘘
胸导管和乳糜胸
参考文献
• 《普胸外科学》鲁世千 涂仲凡主编 • 《Thoracic Surgery 》F.Griffith Pearson，
Joel，D. Cooper，Jean Deslauries， et al.
胸导管和乳糜胸
• 国内的经验:
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上海胸科医院
胸导管和乳糜胸
手术适应症
• 成人乳糜胸每天丢失乳糜>1000ml,经非手术治疗5-7天后，如无减少趋势, 则应施行手术。
胸导管和乳糜胸
约2%的人无胸导管。胸导管起源于 乳糜池者占56%，无池者占44%，少数 人的胸导管起始部呈网状。
胸导管的变异相当常见，有时呈局 限性双胸导管，即在行程中分为2支，行 经一段距离后有合为一支。
胸导管和乳糜胸
胸导管与奇静脉、肋间静脉及腰静脉有交 通者占40%-60%。25%-30%的人在膈肌水平 有多根胸导管，手术中应加以注意。
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等待1周
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引流持续 （>500ml/d）
引流减少(<250ml/d)
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右侧剖胸
经口进食
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胸导管结扎
引流停止
引流继续
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大块结扎
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剥脱
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胸膜切除
拔除胸管
剖胸
恶性乳糜胸 确定治疗 放疗,化疗
胸导管和乳糜胸
手术方法（Cevese et al 1975年）
• 1、直接结扎胸导管 • 2、膈上大块结扎胸导管 • 3、胸腹腔分流 • 4、胸膜粘连和胸膜切除 • 5、缝扎纵隔胸膜漏口 • 6、胸导管与奇静脉吻合 • 7、剥脱 • 8、纤维蛋白胶 • 9、胸腔镜
胸导管和乳糜胸
乳糜胸的治疗方法
1、内科
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禁食
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静脉高营养
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引流胸膜腔
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胸穿
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闭式引流
2、使肺完全复张
胸导管和乳糜胸
3、手术 • • • • • • 4、放疗 5、化疗
直接结扎胸导管 大块结扎胸导管组织 胸腹腔分流 胸膜切除 纤维蛋白胶 胸腔镜
胸导管和乳糜胸
乳糜胸治疗法则
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胸穿
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确立诊断
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保守治疗：NPO，胸管，TPN
胸导管和乳糜胸
儿童和40岁以下成人胸导管弹性较 好，易于伸展。40岁以后，管壁弹性纤 维退行性变，管壁变薄，脆性增加，在 外伤或管内压力增高时，易导致胸导管 破裂。
胸导管和乳糜胸
生理学
主要功能是运送乳糜入血。胸导管 本身节律性收缩，每10-15秒钟收缩一次， 收缩与呼吸运动无关。呼吸运动，腹压 增加，胸腔负压增大均有利于淋巴回流。
胸导管和乳糜胸
在T5-T7水平，越过主动脉后方进入 左后上纵隔，胸膜返折下方，左锁骨下 动脉后方，沿食管左缘上行。在这个部 位，胸导管很脆弱，主动脉弓、左锁骨 下动脉或食管手术容易损伤。
胸导管和乳糜胸
在锁骨上4cm，在颈动脉鞘和颈内 静脉后面，甲状腺下动脉、椎动脉、锁 骨下动脉和膈神经前方，胸导管转向外 侧。在前斜角肌内侧缘，向下在左锁骨 下-颈内静脉连接处汇入静脉系统，也可 注入左无名、左颈内、左椎静脉，甚至 是右颈内静脉。
胸导管各段与右淋巴导管通过肋间淋巴结、 纵隔淋巴结、气管支气管淋巴结以及连接这些 淋巴结的淋巴管丛，形成广泛的淋巴侧副通道， 所以可以安全的结扎胸导管。
胸导管和乳糜胸
组织学
管壁结构与中静脉类似，即有内膜、中膜 和外膜。内膜有弹性纤维，中膜为平滑肌纤维 和弹性纤维的结缔组织，中膜节律性收缩有助 于淋巴回流。外膜有血管滋养管及纵行与斜行 的平滑肌。胸导管内有瓣膜，每个瓣膜有两个 瓣叶，保证淋巴液呈单向流动，并可防止血液 流入胸导管。
4、诊断操作
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腰动脉造影
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锁骨下静脉置管
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左侧心脏置管
5、肿瘤
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良性
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恶性
胸导管和乳糜胸
6、感染
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结核性淋巴结炎
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非特异性纵隔炎
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上行性淋巴管炎
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丝虫病
7、其他原因
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静脉血栓
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左锁骨下静脉或颈内静脉
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上腔静脉
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继发于乳糜腹
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胰腺炎Байду номын сангаас
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自发性
胸导管和乳糜胸
乳糜胸各论
创伤性乳糜胸：损伤可发生于胸导 管全程，定位困难。最常见机制是脊柱 过度伸展，导致胸导管恰在膈肌上方破 裂。枪伤或刀刺伤罕见。
起源于腹部的乳糜池,但每50例就会有1例缺 如.乳糜池是球型结构,3-4cm长,直径2-3cm,位于 椎体的L2,但也可位于T10-L3的主动脉右侧.从 乳糜池开始,胸导管沿脊柱上升在T10-T12水平 穿过主动脉裂孔进入胸腔,恰在主动脉右侧。在 胸膜外椎体前面，食管后方，主动脉和奇静脉 之间，肋间动脉前方上行。
胸导管和乳糜胸
手术损伤几乎见于每个胸外科中心。
胸导管和乳糜胸
乳糜胸各论
胸导管和乳糜胸
肿瘤：最常见的肿瘤包括淋巴瘤， 淋巴肉瘤，原发性肺癌。良性病变包括 淋巴管瘤，纵隔水囊瘤，和肺淋巴肌瘤 病。
胸导管和乳糜胸
诊断与鉴别诊断
• 胸水生化检查可确诊。
• 胸液外观的颜色不能作为确诊乳糜胸依据。结核或类 风湿性关节炎伴发胸水时，由于长期慢性积液，外观 呈乳糜样，但其胆固醇水平高无脂肪球或乳糜微粒。 恶性肿瘤或感染时，胸液含卵磷脂-球蛋白复合物，外 观也呈乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故苏 丹Ⅲ染色无脂肪颗粒，胆固醇及蛋白水平低于乳糜液。 饥饿或术后禁食时，胸导管损伤早期胸液可能淡红色， 继之为清亮浆液性胸液，但若检查淋巴细胞计数占胸 液细胞数的90%以上，则有诊断意义。
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产伤
2、创伤性
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钝性伤
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锐性伤
胸导管和乳糜胸
3、手术 • • • • • • • • • • • • • • •
颈部 淋巴结切除 根治性切除
胸部 动脉导管结扎 缩窄切除 食管切除 胸主动脉瘤切除 纵隔肿瘤切除 全肺或肺叶切除 左锁骨下动脉手术 交感神经切除
腹部 交感神经切除 根治性淋巴结清扫
胸导管和乳糜胸
胸导管和乳糜胸
人体摄入脂肪的60%-70%经胸导管 进入体循环，胸导管的蛋白含量为2.56g/100ml，约为全身血浆含量的一半。 是血管外血浆蛋白和贮藏于肝脏内的蛋 白质回流的主要径路。
胸导管和乳糜胸
胸导管内的淋巴液含300-6000个 淋巴细胞/ml，90%为T淋巴细胞， 有细胞免疫作用，胸导管长期引流 回损害免疫系统，导致维生素K缺 乏及凝血机制异常。