广泛性焦虑症的规范治疗

怡诺思®为GAD治疗推荐一线用药
焦虑类型
一线治疗
GAD
文拉法辛缓释剂 75-150mg/d
二线治疗
丙咪嗪 150mg/d
SSRI(例如：帕罗西汀 丁螺环酮 20mg/d, 艾司西酞普兰 15-630mg/d 10mg/d)
其他治疗 地西泮 5-30mg/d
羟嗪 200-400mg/d
合并药物
苯二氮卓类 (例如：地西泮 5-30mg/d)
GAD诊断标准
中华医学会精神科分会. 《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》.山东科学技术出版社.2001;53
小结
• GAD是常见焦虑障碍 • GAD常见症状包括精神性不安、运动性不安、
躯体症状、过分警觉 • 焦虑障碍与抑郁症状存在重叠 • GAD的诊断标准包括症状标准、严重标准、
病程标准和排除标准
主要内容
• 广泛性焦虑症流行病学与临床特征 • 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 • 广泛性焦虑症治疗的药物选择 • 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据
GAD相关脑区与通路
Stahl SM, Grady MM. Stahl's Illustrated Anxiety, Stress, and PTSD .2009;3
各种焦虑性障碍循证依据，同时注意评价风险和益处(S) • 抗抑郁药物，注意检测初期的副反应(S) • 治疗1周后停用抗抑郁药物和BDZs注意检测撤药反应(S)
Baldwin DS, et al. J Psychopharmacol. 2005;19(6):567-96.
GAD治疗流程
急性短暂发作
BZs
与GAD相关症状产生有关的大脑环路
高警觉wenku.baidu.com
额叶/丘带皮质
担心
丘脑
坐立不安
基底核
吴东辉, 刘少文. 国外医学精神病学分册. 2003;30(2):124-126.
颞叶 自主活动改变
GAD症状的发生与某些神经递质相关
Stahl SM. Stahl‘s Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition. 2008: 40-47, 194, 197
为期10周的，针对GAD患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。 治疗第1周起，文拉法辛组HAMA总分减分值显著优于安慰剂组。
LOCF：末次观察结转分析 HAMA：汉密尔顿焦虑量表
文拉法辛剂量：75-225mg/d
Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276
Nutt DJ, et al. CNS Spectr. 2005;10(1):49-56.
GAD的联合治疗
联合
Rynn MA, Brawman-Mintzer O. CNS Spectr. 2004;9(10):716-23.
指南推荐： 怡诺思®作为治疗GAD的一线用药之一
加拿大精神医疗学会
中国焦虑障碍防治指南推荐 1
性)
司天梅, 主译. 《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;477
焦虑障碍的药物治疗建议
• SSRIs和SNRIs是治疗焦虑性障碍的一线药物(A) • BDZs 治疗多数焦虑性障碍有效，但需要短期应用，难治性
案例除外，主要原因是副反应和依赖问题(C) • TCAs、 MAOIs和抗精神病药物、抗惊厥药物应用需要根据
持续治疗
SSRIs SNRIs CBT
治疗8周
治疗6个 月—1年
换用其它一线 药物治疗 ….
Rynn MA, Brawman-Mintzer O. CNS Spectr. 2004;9(10):716-23.
抗抑郁药物治疗焦虑症长期效果更佳
抗抑郁药物 苯二氮卓类 丁螺环酮
焦虑严重程度
治疗期
Nutt DJ, et al. CNS Spectr. 2005;10(1):49-56.
合并分析结果显示：
怡诺思®有效治疗GAD
2项为期6个月的随机、双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳入767例GAD 患者。文拉法辛组的有效率显著高于安慰剂组。
有效：HAMA总分下降≥50%
Montgomery SA, et al. J Psychiatr Res, 2002; 36(4): 209-217
GAD的5-HT系统
5-HT
背缝核 发出
• 杏仁核 • 额叶皮质
参与
5-HT能神经
隔．海马结构 属边缘系统
激活行为抑 制环路
条件性恐惧
在GAD发病中 起到重要作用
系统中5-HT缺乏可引起GAD
吴东辉, 刘少文. 国外医学精神病学分册. 2003;30(2):124-126.
5-HT
NE
α1受体 α2受体
突触
NE神经元对5-HT的调节
加速进程
5-HT 神经元
刹车闸
NE 神经元
胞体和树突
轴突末梢
司天梅, 主译. 《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;488
NE神经元对5-HT的调节作用导致焦虑的机制
5-HT
NE
α1受体 α2受体
突触
5-HT 神经元
5-HT
NE
α1受体 α2受体
突触
怡诺思治疗焦虑的机制
5-HT 神经元
NE 神经元
胞体和树突
轴突末梢
司天梅, 主译. 《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;488
怡诺思®通过 “两个半作用”机制更好治疗焦虑
在前额叶，通过抑制NE转运体， 同时抑制NE和DA再摄取1
SSRI SNRI
辅助治疗 二线 一线
GAD 治疗药物选择
司天梅, 主译. 《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;661
SNRIs药物
文拉法辛 去甲文拉法辛
米那普伦
度洛西汀
西布曲明
LuAA34893( 加5-HT2A、 α1A、5-HT6特
怡诺思®
中国唯一拥有GAD适应症 的抗抑郁药
目前常用抗抑郁药在中国批准的适应症
药品名称 文拉法辛 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰 氟西汀
抑郁症
GAD
强迫症
神经性厌食症
盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思®）药品说明书 盐酸舍曲林片药品说明书 盐酸帕罗西汀片药品说明书 盐酸西酞普兰片药品说明书 盐酸氟西汀片药品说明书
文拉法辛作为治疗GAD的一线药物之一
加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐 2
文拉法辛作为治疗GAD的一线用药之一
1. 吴文源. 焦虑障碍防治指南. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 129 2. Canadian Psychiatric Association. Clinical Practice Guidelines: Management of anxiety disorders (2006)
激活
NE 神经元
5-HT 功能 下调
焦虑
胞体和树突
轴突末梢
司天梅, 主译. 《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;488
小结
• 大脑多个脑区与通路参与了GAD的发生 • GAD症状的发生与某些神经递质相关 • NE和5-HT系统在GAD发病中起到重要作用
通过抑制5-HT和NE的再摄取作用于5-HT 和NE递质系统1,2
1. Stahl SM. Stahl‘s Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition [M]. 2008: 9293
怡诺思®治疗GAD 1周快速起效
广泛性焦虑的药物治疗
许明智 博士
广东省精神卫生中心，精神卫生研究所
主要内容
• 广泛性焦虑症流行病学与临床特征 • 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 • 广泛性焦虑症治疗的药物选择 • 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据
GAD发病率高
2004年11月—2005年6月美国965例初级保健患者的调查结果 *
Gelenberg AJ, et al. JAMA, 2000; 283: 3082-3088
临床研究结果显示：
怡诺思®有效改善GAD患者的躯体症状
为期10周的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，共纳入581例GAD患者。 治疗2周，文拉法辛组HAMA躯体因子评分下降值显著优于安慰剂组。
HAMA躯体焦虑因子包括HAMA条目7-13，分别为：躯体症状（肌肉）、躯体症状（感觉）、 心血管系统症状、呼吸系统症状、消化系统症状、泌尿生殖系统症状以及植物神经系统症状。
主要内容
• 广泛性焦虑症流行病学与临床特征 • 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 • 广泛性焦虑症治疗的药物选择 • 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据
GAD的治疗药物
认知
纳曲酮 米氮平 安眠药
行为 疗法
阿坎 酸钙
SDA/ DPA
拉莫 三嗪 托吡酯 β阻断剂
α1拮抗剂
加巴喷丁/普加巴林
BZ
TCA
MAOI
Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276
*至少存在一种焦虑障碍的患者比例
Kroenke K, et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 317-325.
GAD是我国常见的焦虑障碍
2001-2005年间对中国4个省市63004人进行的随机抽样调查
GAD (23.4%)
焦虑障碍患病率为5.628%，其中23.4%为GAD(占总样本数1.316%)
临床研究结果显示：
怡诺思®治疗GAD持续有效
为期6个月的随机、双盲、安慰剂对照、平行研究。共纳入238例GAD患者。 第1周起，文拉法辛组有效率显著高于安慰剂组。
文拉法辛剂量：75-225mg/d 有效：HAMA总分下降≥40%， 或者临床疗效总评量表-疗效总 评(CGI-I)评分=1或2
* P<0.01 文拉法辛 vs 安慰剂 ** P<0.001文拉法辛 vs 安慰剂
Phillips MR, et al. Lancet. 2009;373(9680):2041-53.
GAD常见症状
精神性不安 运动性不安
躯体症状 过分警觉
无故担心、恐惧、紧张、常有恐慌预感 易激怒、注意力不集中、记忆力下降等
搓手顿足、不能静坐、小动作增多 肌紧张症状、不安宁、易疲乏等
心悸、面色潮红、胸闷、呼吸迫促、便秘 月经不调、尿频尿急、性功能障碍等
惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应 睡眠障碍
章迎春, 等.全科医学临床与教育. 2009;7(3):211-212
焦虑障碍与抑郁症状存在重叠
注意力
疲乏
精神性运动
睡眠
抑郁 兴趣
/乐趣
自杀
食欲/ 体重
自罪 /无价值
抑郁症
注意力
疲乏
警觉
睡眠
焦虑 担心
易激惹 肌肉
紧张
惊恐发作
恐惧 回避 强迫
焦虑障碍
司天梅, 主译. 《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;621
* P0.05 文拉法辛 vs 安慰剂 ***P0.001 文拉法辛 vs 安慰剂
临床研究结果显示：
怡诺思®快速有效治疗GAD
为期10周的，针对GAD患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。 治疗第1周起，文拉法辛组HAMA总分减分值显著优于安慰剂组。
有效：HAMA总分下降≥50%
Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276
时间(周)
停药期
小结
• GAD治疗药物种类繁多 • SNRI和SSRI类药物是GAD长期治疗推荐一线
用药 • SNRI和SSRI类药物治疗焦虑症长期效果更佳
主要内容
• 广泛性焦虑症流行病学与临床特征 • 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 • 广泛性焦虑症治疗的药物选择 • 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据
GAD的诊断
GAD的诊断主要依靠诊断标准和量表的评定 诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准
ICD-10
国际疾病分类手 册第10版
DSM-Ⅳ
美国精神障碍诊断 和统计手册第4版
CCMD-3
中国精神疾病与 诊断标准第3版
中华医学会精神科分会. 《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》.山东科学技术出版社.2001;53
GAD的NE系统
NE能 神经
+
促肾上腺 皮质激素 释放激素 神经元
蓝斑 发出
组成
参与焦虑和恐惧的脑区：
•丘脑、大脑皮质、杏仁核、海 马和下丘脑等
蓝斑-NE-交感神经 系统
参与
应激反应
蓝斑 过度兴奋
NE释放增加
焦虑和恐惧 症状
吴东辉, 刘少文. 国外医学精神病学分册. 2003;30(2):124-126.