PD病人钙磷平衡及临床策略资料

主要内容
• 钙磷失衡在透析人群中的普遍性 • 钙磷平衡的重要性 • 生理钙离子浓度腹透液的应用
Predictors and consequences of altered mineral metabolism: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
动脉中层钙化与透析患者预后
CKD-MBD
是一个系统性损害，可导致临床症状的多 样化：
• 骨痛、病理性骨折 • 皮肤瘙痒 • SPHT及 “腿不宁综合征”、 “退缩人”、“狮
脸征”等 • 贫血 • 异位钙化 • 心血管事件的发生率和病死率增高
主要内容
• 钙磷Leabharlann Baidu衡在透析人群中的普遍性 • 钙磷平衡的重要性 • 生理钙离子浓度腹透液的应用
• 低血钙 – 补充含钙制剂 – 活性VitD3 – 相对高的含钙透析液
• 高血钙 － 当血钙>10.2mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗
纠正低血钙，降低高PTH
活性维生素D的应用
• 直接作用 – 直接作用于甲状旁腺,减少甲状旁腺细胞的增殖;
• 间接作用 – 促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。
• 骨骼作用 改善骨骼对PTH抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，缓解骨痛。
• 方法：小剂量维持：0.25ug(罗盖全）/qd 大剂量冲击：2ug(罗盖全）/biw
甲状旁腺切除
• SHPT患者iPTH持续大于800pg/ml合并严重临床症 状者；
• 药物治疗无效的持续性高钙血症和/或高血磷；以 往对活性VitD治疗抵抗；
• 颈部高频彩超显示至少1个甲状旁腺增大，直径大 于1cm2并丰富血流
• 肝功能及凝血指标正常者
中国血液净化杂志2012（7）
高血钙的防治
• 每天元素钙的摄入<2000mg(包括食物及含钙制剂） • 非钙非铝磷结合剂（如碳酸镧） • 规范化使用活性维生素D（钙磷及PTH水平） • 透析治疗：“CKD5期的患者，透析液钙浓度应在1.25-
CKD-MBD的防治
• KDIGO 2009临床实践指南： • 降低过高血磷（血磷2.5-4.5mg/dl） • 维持正常血钙为目标（血钙8.5-10.5mg/dl）。 • 不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（ 2D）
• 钙、磷、活性维生素D代谢失调的纠正 ，应贯穿于CKD治疗的始末。
纠正低血钙，防止高血钙
透析患者钙磷达标低
NECODE Study N=1,621 64%HD
基线(透后3个月)水平时患者的 水平如下:
• 血钙浓度分布7.6-12.7mg/dl
• 血磷浓度分布2.6-12.6mg/dl
• 6%患者血钙水平达到K/DOQI靶 目标 • 8%患者血磷水平达到K/DOQI靶 目标
Noordzij M,et al.Blood Purif 2008;26:231-237
钙磷代谢紊乱增加患者死亡风险
国际多中心DOPPS研究，共纳入17236例患者。结果显示：高血钙和高血磷的发生率分别高达 50%和52%，随着血钙和血磷浓度上升，患者死亡风险越来越高。
Eric W. Young ,et al. Kidney International, 2005,67(3):1179–1187
钙磷代谢紊乱增加透析患者心血管事件发生的风险
•引起血管和心脏钙化，导致左心负荷增加及冠脉血流不足，从而增加各种心血管事件发生的风险
n=14829
美国肾脏病数据系统(USRDS)大型回顾性研究结果显示，钙磷代谢紊乱增加透析患者致死性和非致死性心 血管事件风险（HD）
Slinin Y, Foley RN, Collins AJ.J Am Soc Nephrol. 2005 Jun;16(6):1788-93.
高血磷和高血钙和死亡风险的相关
结论：
•血磷浓度增高和血透及腹透患者 死亡风险都显著相关；血钙浓度 增高和血透患者死亡风险显著相 关，和腹透患者死亡风险有相关 性
•死亡风险增高从血磷浓度 4.5mg/dl 开始
•维持低钙和低磷可以将死亡风险 降至最低
Noordzij M,et al.Blood Purif 2008;26:231-237
• PTH与死亡率之间的关系： PTH大于600pg/ml，全因死亡率增高。
钙磷代谢紊乱是死亡的独立危险因素
N＝40,538 HD patient
结论：钙磷代谢紊乱是导致血透患者心血管疾病及骨折发病和死亡的独立危险 因素。
DOPPS 2008 来自12个国家的25,588 HD患者 。Block GA, et al. JASN 2004;15:2208-2218
腹透患者钙磷平衡重要性及临床策略
安徽医科大学第二附属医院 郝丽
主要内容
• 钙磷失衡在透析人群中的普遍性 • 钙磷平衡的重要性 • 生理钙离子浓度腹透液的应用
正常人体能维持基本钙磷代谢平衡
慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱机制
1－羟化酶 GI功能紊乱 肾小管吸收
低钙
肾小管排泄 高磷
活性VitD3
PTH↑
继发性甲旁亢
• 钙离子与死亡率之间的关系： 血清钙离子水平低于2.13mmol/L，全因死亡率风险增高， 但心血管死亡率无影响。钙离子水平高于2.5mmol/L，全 因死亡率和心血管死亡率均增高。
• 血磷和死亡率之间的关系： 血磷小于0.65mmol/L，全因死亡率增高；血磷大于 2.26mmol/L，死亡风险最高。
透析患者钙负荷过高的主要原因
ESRD患者钙磷 代谢紊乱
一般治疗方式
透析患者钙磷 代谢紊乱
低血钙
高血磷
高iPTH
高钙透析液 含钙磷结合剂 活性VitD3
钙负荷过多
透析患者钙磷代谢紊乱的发生率超过50%
血钙、血磷的目标范围
各指南间的比较
PTH水平的目标范围
各指南间的比较
1.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.