医科大学精品课件：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》已修改
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2011欧洲《成人下呼吸道感染 治疗指南》解读
中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科 江山平
抗菌药物应用涉及临床各科，正确合理 应用抗菌药是提高疗效、降低不良反应发生 率、减少或减缓细菌耐药性发生的关键。
抗菌药物临床应用是否合理、正确，基 于二个方面 （1）有无指征 （2）选用的品种及给药方案是否合理、正确
背景（三）
• 最新的研究发现，在慢性支气管炎急性加 重期，患者的基础肺功能可影响从痰标本 中发现的致病菌（典型或非典型细菌和/或 病毒）。
• 在已接受抗生素治疗及无流感疫苗接种史的患
者中，应怀疑有铜绿假单胞菌感染。
• COPD患者气道可以短暂或者长期定植铜绿 假单胞菌，出现血清抗体不能清除气道铜 绿假单胞菌。
来自百度文库
• 抗菌药物治疗性应用的基本原则
• 诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体及部份原虫等病原性微生物感染者， 方有指征应用抗菌药物
• 应尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试 验结果选药
• 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选药
• 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类、 药物特点制定
药物
类别、抗菌谱
杀菌机制
时间依赖性、浓度依赖性
药物体内代谢情况、病变组织中 浓度 可能的不良反应（中毒、过敏）
患者耐受性
一、LRTI的定义
LRTI的定义（一）
• 2005年ATS 院内获得性肺炎指南中提出卫 生保健相关性肺炎（HCAP）与一般社区获 得性肺炎的致病菌不同。然而，这一观点 在目前的欧洲临床实践中并未获得循证医 学的证据，故在2011年欧洲指南中未出现 HCAP这个定义。
人
年龄：儿童、老年人 特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期 特殊病理状态：过敏体质、G-6PD缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征 重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾
被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、 泌尿、血液、神经、运动、生殖
病原体
普通致病菌：G-、G+
特殊致病菌：抗酸菌、真菌
非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体 病毒 院内： G-杆菌、MRSA、真菌、MDR 院外
背景（五）
• 一项对100名稳定期支气管扩张症患者的研 究发现，痰中铜绿假单胞菌的存在可导致 FEV1/FVC比值降低（60% vs 72% 无致病菌存 在），并导致每日痰量的增多（1-6分：3 vs 1）。
背景（五）
• 对支扩患者呼吸道定植菌的研究较少，暂无对 支扩急性加重期病原体的研究，现有资料显示 支扩尤其是肺功能已受损的支扩感染以铜绿假 单胞菌最为常见，
• 一项对77名稳定期支气管扩张症患者的为期两 年的前瞻性研究发现： 14岁前发病、 FEV1<80%预计值和囊状扩张型支气管扩张 （比值比分别为：3.92,3.91和4.80）是致病细 菌(流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌)定植支气管 的独立危险因素。
LRTI的定义（二）
• 下呼吸道感染：急性起病（<21天），以咳嗽 为主要症状，并至少伴以下下呼吸道感染症状 之一如咳痰、呼吸困难、喘息、胸部不适/胸 痛等，并除外引起上述症状的其他疾病（鼻窦 炎、哮喘等）。
• 急性支气管炎：起病急，不伴慢性肺疾病，咳 嗽，伴或不伴咳痰及其他提示下呼吸道感染的 临床症状或体征，除外引起上述症状的其他疾 病（鼻窦炎、哮喘等）。
背景（四）
一项对240名住院AECOPD患者的前瞻性研究发现: • 1)伴有肺炎与不伴有肺炎的AECOPD患者的病原体类型有
所不同。肺炎患者的病原菌检出率更高（96% vs 71%）， 其中肺炎链球菌和病毒感染最常见（分别为 43% and 78% vs 18% and 46%）。 • 2) 与稳定期的COPD患者相比，AECOPD住院患者的痰标 本中呼吸道病毒的检出率更高（47% vs 10%），最常见 的为鼻病毒、流感病毒、副流感病毒和RSV。 • 3) AECOPD的细菌感染主要是肺炎链球菌、 流感嗜血杆 菌或卡他莫拉菌的。 • 4）虽然慢性支气管炎和（或）COPD的急性加重可能是 由病毒和（或）细菌感染所致，但上述感染也可在非急 性期出现。
背景（二）
• 在社区及普通病房中，以胞外细菌感染最常 见，其中肺炎链球菌中占大多数，其次是流感 嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及卡他莫拉菌。而 在胞内细菌感染中，以肺炎支原体最常见，其 次为军团菌、衣原体。而病毒感染在社区获得 性LRTI及CAP中分别上升至60%和30%。
• 在ICU中，金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌、 军团菌是主要致病菌。反复CAP感染中，以革 兰氏阴性菌感染多见，而军团菌感染可能性小。
二、背景（background）
背景（一）
• 1）关于LRTI的大多数研究未检测出致病菌。可 能原因为检测方法不正确（通常为门诊病人）， 或者是病原体被漏检。一项204名CAP住院患者 的研究提示年龄大于70岁，有心肾合并症，无 肺泡浸润病变是病原体检测阴性的独立因素。
• 2）另一方面，青少年与成人均可存在多种病 原菌混合感染。在对儿童的研究中发现，儿童 CAP也有多种病原菌感染，其中两种病毒感染 占0-14%，两种细菌感染占0-14%，病毒、细菌 混合性感染占3-30%。
• 流感：起病急，发热，并至少伴以下症状之一， 如头痛、肌肉疼痛、咳嗽或咽痛等。
LRTI的定义（三）
• 可疑CAP：起病急，咳嗽，出现新的肺部体征， 发热>4天，可伴有呼吸困难或气促，而无其他 明显诱因。
• CAP：症状同上，但X线检查出现新的肺部浸润 影。在老年人，则为肺部浸润影和无其他明显 诱因的急性疾病。
• AECOPD：是指在疾病过程中，患者原有呼吸 困难、咳嗽和（或）咳痰较前加重而需要更改 治疗方案。若胸部影像学符合肺部感染则考虑 患者有CAP。
LRTI的定义（四）
• 支气管扩张症急性加重期（AEBX）：是指在 支气管扩张症患者的疾病过程中，原有呼 吸困难、咳嗽、咳痰较前加重而需要更改 治疗方案。若胸部影像学符合肺部感染则考 虑患者有CAP。
• 联合应用抗菌药要有明确指征 • 1 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺
陷者的严重感染 • 2 单一抗菌药不能控制的需氧及厌氧菌混合
感染、2种或2种以上病原菌感染 • 3 单一抗菌药不能有效控制的感染性心内膜
炎、败血症等重症感染 • 4 需长程治疗，病原菌易发生耐药者；如结
核病
宿主
病原体
抗生素
中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科 江山平
抗菌药物应用涉及临床各科，正确合理 应用抗菌药是提高疗效、降低不良反应发生 率、减少或减缓细菌耐药性发生的关键。
抗菌药物临床应用是否合理、正确，基 于二个方面 （1）有无指征 （2）选用的品种及给药方案是否合理、正确
背景（三）
• 最新的研究发现，在慢性支气管炎急性加 重期，患者的基础肺功能可影响从痰标本 中发现的致病菌（典型或非典型细菌和/或 病毒）。
• 在已接受抗生素治疗及无流感疫苗接种史的患
者中，应怀疑有铜绿假单胞菌感染。
• COPD患者气道可以短暂或者长期定植铜绿 假单胞菌，出现血清抗体不能清除气道铜 绿假单胞菌。
来自百度文库
• 抗菌药物治疗性应用的基本原则
• 诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体及部份原虫等病原性微生物感染者， 方有指征应用抗菌药物
• 应尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试 验结果选药
• 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选药
• 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类、 药物特点制定
药物
类别、抗菌谱
杀菌机制
时间依赖性、浓度依赖性
药物体内代谢情况、病变组织中 浓度 可能的不良反应（中毒、过敏）
患者耐受性
一、LRTI的定义
LRTI的定义（一）
• 2005年ATS 院内获得性肺炎指南中提出卫 生保健相关性肺炎（HCAP）与一般社区获 得性肺炎的致病菌不同。然而，这一观点 在目前的欧洲临床实践中并未获得循证医 学的证据，故在2011年欧洲指南中未出现 HCAP这个定义。
人
年龄：儿童、老年人 特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期 特殊病理状态：过敏体质、G-6PD缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征 重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾
被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、 泌尿、血液、神经、运动、生殖
病原体
普通致病菌：G-、G+
特殊致病菌：抗酸菌、真菌
非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体 病毒 院内： G-杆菌、MRSA、真菌、MDR 院外
背景（五）
• 一项对100名稳定期支气管扩张症患者的研 究发现，痰中铜绿假单胞菌的存在可导致 FEV1/FVC比值降低（60% vs 72% 无致病菌存 在），并导致每日痰量的增多（1-6分：3 vs 1）。
背景（五）
• 对支扩患者呼吸道定植菌的研究较少，暂无对 支扩急性加重期病原体的研究，现有资料显示 支扩尤其是肺功能已受损的支扩感染以铜绿假 单胞菌最为常见，
• 一项对77名稳定期支气管扩张症患者的为期两 年的前瞻性研究发现： 14岁前发病、 FEV1<80%预计值和囊状扩张型支气管扩张 （比值比分别为：3.92,3.91和4.80）是致病细 菌(流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌)定植支气管 的独立危险因素。
LRTI的定义（二）
• 下呼吸道感染：急性起病（<21天），以咳嗽 为主要症状，并至少伴以下下呼吸道感染症状 之一如咳痰、呼吸困难、喘息、胸部不适/胸 痛等，并除外引起上述症状的其他疾病（鼻窦 炎、哮喘等）。
• 急性支气管炎：起病急，不伴慢性肺疾病，咳 嗽，伴或不伴咳痰及其他提示下呼吸道感染的 临床症状或体征，除外引起上述症状的其他疾 病（鼻窦炎、哮喘等）。
背景（四）
一项对240名住院AECOPD患者的前瞻性研究发现: • 1)伴有肺炎与不伴有肺炎的AECOPD患者的病原体类型有
所不同。肺炎患者的病原菌检出率更高（96% vs 71%）， 其中肺炎链球菌和病毒感染最常见（分别为 43% and 78% vs 18% and 46%）。 • 2) 与稳定期的COPD患者相比，AECOPD住院患者的痰标 本中呼吸道病毒的检出率更高（47% vs 10%），最常见 的为鼻病毒、流感病毒、副流感病毒和RSV。 • 3) AECOPD的细菌感染主要是肺炎链球菌、 流感嗜血杆 菌或卡他莫拉菌的。 • 4）虽然慢性支气管炎和（或）COPD的急性加重可能是 由病毒和（或）细菌感染所致，但上述感染也可在非急 性期出现。
背景（二）
• 在社区及普通病房中，以胞外细菌感染最常 见，其中肺炎链球菌中占大多数，其次是流感 嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及卡他莫拉菌。而 在胞内细菌感染中，以肺炎支原体最常见，其 次为军团菌、衣原体。而病毒感染在社区获得 性LRTI及CAP中分别上升至60%和30%。
• 在ICU中，金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌、 军团菌是主要致病菌。反复CAP感染中，以革 兰氏阴性菌感染多见，而军团菌感染可能性小。
二、背景（background）
背景（一）
• 1）关于LRTI的大多数研究未检测出致病菌。可 能原因为检测方法不正确（通常为门诊病人）， 或者是病原体被漏检。一项204名CAP住院患者 的研究提示年龄大于70岁，有心肾合并症，无 肺泡浸润病变是病原体检测阴性的独立因素。
• 2）另一方面，青少年与成人均可存在多种病 原菌混合感染。在对儿童的研究中发现，儿童 CAP也有多种病原菌感染，其中两种病毒感染 占0-14%，两种细菌感染占0-14%，病毒、细菌 混合性感染占3-30%。
• 流感：起病急，发热，并至少伴以下症状之一， 如头痛、肌肉疼痛、咳嗽或咽痛等。
LRTI的定义（三）
• 可疑CAP：起病急，咳嗽，出现新的肺部体征， 发热>4天，可伴有呼吸困难或气促，而无其他 明显诱因。
• CAP：症状同上，但X线检查出现新的肺部浸润 影。在老年人，则为肺部浸润影和无其他明显 诱因的急性疾病。
• AECOPD：是指在疾病过程中，患者原有呼吸 困难、咳嗽和（或）咳痰较前加重而需要更改 治疗方案。若胸部影像学符合肺部感染则考虑 患者有CAP。
LRTI的定义（四）
• 支气管扩张症急性加重期（AEBX）：是指在 支气管扩张症患者的疾病过程中，原有呼 吸困难、咳嗽、咳痰较前加重而需要更改 治疗方案。若胸部影像学符合肺部感染则考 虑患者有CAP。
• 联合应用抗菌药要有明确指征 • 1 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺
陷者的严重感染 • 2 单一抗菌药不能控制的需氧及厌氧菌混合
感染、2种或2种以上病原菌感染 • 3 单一抗菌药不能有效控制的感染性心内膜
炎、败血症等重症感染 • 4 需长程治疗，病原菌易发生耐药者；如结
核病
宿主
病原体
抗生素