上海市病理质控手册模板

上海市临床病理质控手册

上海市临床病理质量控制中心

二00五年五月

前言

临床病理检验, 又称临床病理活体组织检查, 其主要任务是解决某些疾病的诊断, 特别是肿瘤性疾病的诊断, 它是临床医师制订治疗方案和估计预后的主要依据, 在各级医院得到了广泛的应用。随着高科技的发展, 医疗技术日新月异, 由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用, 加上一些特异性生化指标的检测, 对疾病的诊断, 特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高, 可是要对疾病的性质作出明确诊断, 特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断, 当前仍依靠病理诊断。

由于临床病理诊断的责任重大, 直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。因此要求从事临床病理检验的医技人员必须具有高度的责任感, 对每一个标本检验必须认真、慎重和细致, 对病理检验中的每个环节都需加以认真核对, 对检验工作中的各个环节绝不能够粗枝大叶, 草率从事, 以免事故发生。

为进一步加强对本市临床病理检验的管理, 确保临床病理质量, 上海

市临床病理质量控制中心根据有关规定, 结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和发展趋势, 在广泛征求意见的基础上, 组织有关专家制订了《上海市临床病理质量控制手册》( 以下简称《质控手册》) 。

《质控手册》不但作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则, 而且是本市临床病理的质量控制标准。

《质控手册》在编写过程中, 得到上海市临床病理质量控制中心有关专家的支持和帮助, 在此表示感谢。

上海市卫生局医政处

目录

第一章总则

第二章临床病理检验操作常规

第一节常规病理学检查

一、组织病理学检验

（一）标本验收登记

（二）标本的巨检、取材和记录

( 三) 组织切片制作

( 四) 光学显微镜检查

( 五) 病理学诊断

( 六) 病理诊断报告的书写

( 七) 上级主管医师对病理诊断的复核

二、细胞病理学检验

（一）细胞标本的验收和采集

（二）细胞病理学诊断和报告的书写

第二节特殊病理学检查

一、冷冻切片

（一）概述

（二）应用范围

（三）冷冻切片制片

（四）冷冻切片诊断

( 五) 冷冻切片诊断报告

二、特殊染色

（一）对技术人员的要求

（二）对病理医师的要求

三、免疫组织化学染色

（一）对技术人员的要求

（二）对病理医师的要求

四、尸体解剖

（一）有关尸体解剖的条例

（二）尸体解剖的注意事项

第三节病理学会诊

第三章规章制度和岗位职责

一、规章制度

（一）病理技术人员行为规范

（二）病理医师行为规范

(三) 病理科贵重仪器设备的使用维修制度(四〕资料管理制度

( 五) 剧毒品和易爆物品管理制度

二、岗位职责

（一〕病理科主任职责

（二〕病理科主管医师职责

（三）病理科医师职责

（四）病理科技术员职责

附件

附件一: 上海市医院病理科( 室) 设置基本要求

附件二: 术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书

附件三: 常规石蜡制片质量评分标准

第一章总则

一、为提高病理学诊断质量, 促进临床工作, 规范病理工作人员日常医

疗行为, 依据《中华人民共和国执业医师法》和中华医学会《临床技术操作规范》的精神, 结合上海市医院病理科的特点, 制定本手册。

二、从事临床病理检查的单位必须是由上海市卫生行政部门批准的医疗

机构, 非医疗机构不得从事与患者利益密切相关的临床病理检查业务。

三、从事临床病理检查的科室设置应达到上海市临床病理质量控制中心

所规定的基本要求( 见附件一) 。

四、临床病理医师必须具有医学院校本科以上( 含本科) 的学历。取得上

海市颁发的执业医师资格后, 从事病理诊断工作4年以上( 研究生学历者为2年以上) , 其中二级以下( 含二级) 医院的病理医师必须在三级医院进修一年。方可独立签发病理诊断报告。

五、从事临床病理检查工作的技术人员必须经过专门的培训, 经过考试

合格, 方可独立操作。

六、从事临床病理检查的医技人员必须切实履行各自的职责。

第二章临床病理检查操作常规

第一节常规病理学检查

一、组织病理学检查

( 一) 标本验收和登记

1.认真核对每一例申请单和送检标本及其标志是否一致。包括姓名、性

别、年龄、住院号、床号、送检科室和日期, 患者临床病史和其它检查( 检验、影像学) 结果、手术所见以及临床诊断、取材部位及标本件数。并仔细核对病理检查申请单所注明的标本是否与实物相符, 如不符时应立即与送检医师联系, 并在申请单上注明。

2.送检医师必须将原始标本完整送检。标本干涸、严重自溶或腐败者,

应与送检医师联系后予以退回, 对送检医师将一份标本分送两家医院病理科或以上者, 应拒绝接收。对标本较小, 难以制作切片或其它