液体治疗的选择(晶体液与胶体液)

单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍
120 100
肝脏
肾脏
胃肠道
微循环血流量
80 60 40 20 0 基础值
低血容量 输入RL液毕 30 min
60 min
90 min
240 min
Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318
常规ห้องสมุดไป่ตู้体补液增加术后并发症
-40
-80
基线
术中60min 术中120min 术毕 晶体与胶体治疗组织氧供差异
术后1天
Anesth Analg.2001;93:405-9.
重症液体复苏胶体液与晶体液比例
原则：胶体为主，晶、胶并用，各尽其能
研究 Brunkhorst, 2008 McIntyre, 2008 FINESS 人群 严重败血症或 休克 液体 羟乙基淀粉与晶体 比值 1 : 1.3
肺泡 O2 O2 O2 血管 O2 H2O H2O H2O H2O H2O O2 O2 O2 O2 O2 H2O
肺泡
O2 O2 O2 O2 O2
O2
O2
O2
O2 H2O H2O
血管 H2O
H2O
正常：肺泡中O2与CO2交换
肺水肿：肺中的水份增加了O2 转移的 距离。同时H2O稀释了O2 ,导致O2 不能 输送入血管
重症液体复苏的治疗选择
-----晶体液与胶体液
目录
1
重症液体复苏的基本概念与原则
晶 2
晶体液在重症液体复苏的优势与不足
3
胶体液在重症液体复苏的优势
重症液体复苏的目的
1
迅速恢复有效循环血容量
2
改善微循环及脏器灌注，改善组织氧供
3
核心目的 改善微循环 及脏器灌注
5
减轻全身性炎症介质的释放 减少多脏器功能不全综合征 （MODS）
Crit Care Med 2006; 34:2456–2462.
胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输 出量
两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在5~7min内分别输注乳酸林格液或 6%羟乙基淀粉各1000ml
乳酸林格液
80
6%羟乙基淀粉
1400 1200
76 1000
心 72 率 （
胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容
80
毛 细 血 管 流 量
60
40
乳酸林格液
20
羟乙基淀粉
P＜0.05
0 基线 6小时
败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小 时后观察其毛细血管流量。
SHOCK 2004；21,：336–341
胶体液较晶体液更有效维持败血症氧合
80
60 静 脉 血 氧 40 饱 和 度 20
1 万汶®——人工胶体研发的前沿产品
万汶®——扩容效力与安全性的平衡点
– 容量效力稳定，易于掌控
2
– 保护肾功能 – 不影响凝血功能 – 过敏反应发生率低
3
万汶®——全球唯一可用于0-2岁婴幼儿的人工胶体
万汶®的特点
万汶®来自蜡质玉米淀粉
分子量130 KDa，初始扩容效力 100%,维持时间4-6小时。达到扩容效 力和安全性的最佳平衡点
胶体液的扩容作用优于晶体液
各扩容剂 25ml/kg 输注12-15分钟，检测3h后各扩容剂对血容量的影响
12
10
血浆容量增加(mL/kg) 8 6 4 2 0
* P < 0.028
-2
白蛋白 HES 25 mL/kg 25 mL/kg 明胶 右旋糖苷 25 mL/kg 25 mL/kg NaCl 25 mL/kg 对照 0 mL/kg
Anesthesiology 2002; 97:460–70
%
胶体较晶体液组织氧合更有利，并改善微循环
乳酸林格液
120 与 基 线 差 异 （ % ） 80 40
6%羟乙基淀粉
N=42 与晶体液比较，胶体液 可以更好的改善组织氧 P<0.05 合ptiO2。 微循环灌注改善和上皮 细胞肿胀减轻。
0
万汶®是唯一可用于0-2岁婴幼儿的人工胶体
正因为其卓越的安全性：
• 在欧洲，2004年1月万汶®获准可以安全地用于儿童；
• 在中国，2004年12月万汶®也获准可以安全地用于儿童；
• 而美国FDA于2007年12月更是批准万汶®可以安全用于0-2岁婴幼儿。
万汶®用法用量

静脉输注 初始10-20ml应缓慢输入，密切观察患者情况 每日剂量、输注速度应根据患者失血量、血液
感染性休克
羟乙基淀粉与晶体
1 : 1.0
胶体液用于重症液体复苏的随机对照研究
小
结
改善微循环及脏器灌注是重症液体复苏的核 心 晶体液快速补充细胞外液但存在诸多不良反
应 胶体液扩量效率高且改善微循环及脏器灌注
重症液体复苏应以胶体液与晶体液相结合， 但以胶体液为主要选择（建议晶胶比：
1:1~2）
目 录
乳酸林格液 羟乙基淀粉
P＜0.05
0 基线 6小时
败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小 时后观察其静脉血氧饱和度。
SHOCK 2004；21,：336–341
胶体液较晶体液更快恢复脓毒症血流动力学
脓毒症患者，n=106，随机分为6%羟乙基淀粉组和乳酸林格 液组，96个小时动态观察中心静脉压（8-12cmH2O为正常）
68
P<0.05
扩 容 800 量 （ 600 ml ） 400
200
P<0.001
bpm
）
64
60 入选 放血后 0
5
10
15
20
25
30
min
0 0 5 10 15 20 25 30 时间（min）
短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增 加血容量和心输出量。
ANESTH ANALG.2003;96:1572-7
并发症 感染 伤口感染 吻合口渗漏/腹腔内脓肿 肺炎 泌尿道感染 脓血症 心血管 肠梗阻 ARDS 死亡 并发症总量 并发症病人总数 常规组 （N=75） 限制组 （N=77）
11 3 5 2 1 6 2 2 0 32 23
7* 2 3 3 0 2 0* 0 0 17 13*
*与限制组相比，P<0.05
胶体液较晶体液更好改善内毒素血症微循环
20 功 能 性 毛 细 血 管 密 度 （ 改 变 ）
0
-20 -40
-60
-80 -100 -120 基线 30分钟 3小时 4小时 8小时 24小时 羟乙基淀粉 生理盐水 对照 P＜0.05
小鼠，n=21，经脂多糖灌注形成微循环内毒素血症模型，随机分三组，两组分 别经羟乙基淀粉、生理盐水输液，另一组不作处理，24小时动态观察功能性毛 细血管密度。
扩容有效 （静脉输注 后即达峰）
能更好保护 肾功能
优势
过量能很快在 组织和血管之 间重分布
价格低廉
晶体液的主要问题

分布容积明显大于胶体液
难维持稳定的容量扩张 引起明显的血液稀释


导致胶体渗透压下降
达终点指标用量大 更明显水肿
组织间隙的水肿 肺功能的损伤 减少毛细血管内的血流量
晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换
Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32
目录
1
液体复苏的基本概念与原则
晶 2
体液在重症液体复苏的优势与不足
3
胶体液在重症液体复苏的优势
胶体液的优势
快速补充血容量，增加组织灌注
足够的血管内停留时间
对凝血功能无明显的影响
改善微循环与组织灌注 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性
选择复苏液体的种类提供指导性意见

胶体液具有良好的微循环保护及器官灌注作用，是 重症患者液体复苏的常规选择

对于危重病人液体复苏，晶体液由于其价格低廉及 普遍可得，临床常作为胶体液的重要辅助选择
目录
1
液体复苏的基本概念与原则
晶 2 晶体液在重症液体复苏的优势与不足
3
胶体液在重症液体复苏的优势
晶体液的优势
胶体
概念
溶液中溶质分子或离子大于1 nm而在100 nm以下，分子量在10000道尔顿以 上，或一束光通过时出现光反射现象，称为胶体
生理 功能
胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压， 维持有效血容量
重症液体复苏选择的现状与原则

尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对
4
良好的安全性，不影响下一步治疗
6
为临床治疗争取时间
晶体液与胶体液的概念与生理作用
晶体
概念
指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm，或一束光通过时不出现反射现象
生理 功能
晶体液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后 保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会转移到血管外滞留在细胞间隙中


动力学参数及稀释效果确定 每日最大剂量50ml/kg

100
非 正 常 中 心 静 脉 压 患 者 比 例 （ ）
80
60
P=0.003
40
乳酸林格液（N=51）
20 羟乙基淀粉（N=55） 0 0 24 48 72 96
%
小时
96小时后羟乙基淀粉组患者中心静脉压基本恢复正常，而乳酸 林格组仍有20%的患者未恢复正常
N ENGL J MED 2008;358:125-39