城市医疗救助申请审批表

编号：

乌鲁木齐市达坂城区城市医疗救助

申请审批表

市区

街道(乡镇) 社区（居委会）申请人：时间：年月日

乌鲁木齐市达坂城区民政局

户主姓名类别□低保对象

□其它对象

低保

证号

患者

照片（1寸）

患者姓名与户主

关系

性别年龄

家庭

住址

患者

身份证号

医保卡编号

身份类别

年度申请次数

就诊医院就诊时间

主

要

病

情

说

明

申

请

医

疗

救

助

理

由

申请人（签名）：年月日

就诊医院名称单据

张数

单据金额

医保支付金额

单位补助金额

社会捐助金额

商业保险赔付金额

医疗机构

减免优惠金额

合计个人实际负担金额备注：

居委会审查意见：

调查人：（盖章）

（签名）年月日街道、（乡镇）审核意见：

负责人：（盖章）

（签名）年月日

区民政局审批意见：

建议救助金额（大写）（元）批准人：单位盖章

（签名）年月日

主管领导审批意见：

签名：年月日

今领到医疗救助金（大写）（元）

领取人：

（签名、盖章）

年月日

医疗救助报销单据备查表

粘

贴

起

始

处

粘贴起始处

个人申请

填表说明：

1、本表所列栏目须认真填写，内容要真实，不得谎报和随意涂改。

2、“申请人”为户主。

3、“照片”为患者近期免冠一寸彩色照片。

4、“身份类别”指患者属“三无、残疾人、孤儿、在职人员、失业人员、下岗人员、无业人员”等项目中的一种人员，此栏可填写“三无、孤儿、在职、失业、下岗、无业”等简称。

5、“年度申请次数”是指本年度内第几次申请。

6、申请医疗救助的人员要主动接受社区（居委会）、街道办事处（乡镇）、区民政局的审查、审核。

7、本表一式三份，社区（居委会）、乡（镇）、街道、区民政局各一份。

申请医疗救助应提供的材料：

（一）申请书；（本人亲自书写或签名）

（二）《城镇居民户口簿》和《居民身份证》；（户口本首页、本人页、身份证正反面）

（三）民政部门颁发的《城市居民最低生活保障金领取证》；

（四）参加社会医疗保险或商业保险的救助对象，提供医疗保险卡、特殊门诊医疗保险证、职业病证明等社会医疗保险辅助证件和商业保险等有关合同（复印件需加盖“与原件无异”章子）；

（五）医保定点医院及社区卫生服务机构出具的正式医疗收费收据、处方（加盖医疗救助专用章）、医疗诊断证明和

必要的病史资料；

（六）医疗保险支付凭证、单位报销凭证以及社会捐赠和互助帮困情况证明；

（七）民政部门认为应提供的其它相关证明材料。