一文看懂中国的结直肠癌筛查

一文看懂中国的结直肠癌筛查！

导读：中国特色的结直肠癌筛查必须寻找一套适合于我国国情的技术方案。

文：复旦大学附属中山医院许剑民教授

2016 年6 月21 日，美国预防服务工作组（USPSTF ）于顶级医学杂志《JAMA 》发表了业内期盼已久的结直肠癌筛查最新推荐指南。

历时8 年，新版筛查建议更新了哪些内容？我国的医生该关注哪些变化？《医学界肿瘤频道》邀请复旦大学附属中山医院结直肠癌中心主任许剑民教授进行解读：复旦大学附属中山医院结直肠癌中心主任：许剑民教授1.历时8 年才更新的新版筛查建议，有何变化？2016 年USPSTF 更新的建议推荐7 种不同的筛查手段（2008 年仅3 种）。分别为以愈创木脂为试剂的粪便隐血实验

（gFOBT ）、粪便隐血免疫化学检测（FIT ）、粪便隐血免疫化学-DNA 检测（FIT-DNA ）、结肠镜检查、CT 结肠成像、乙状结肠镜检查和乙状结肠镜检查联合FIT 。

USPSTF 关注的重点已从筛查特异性转移到筛查的重要性及普及方面。

因为结直肠癌的筛查肯定是获益的，而在美国，结直肠癌的

筛查没有得到普及。2. 新增的粪便检测方案如何实施？效果如何？新增加了FIT 和FIT-DNA 两种粪便检测方案。

FIT 通过检测粪便中完整的血红蛋白，比gFOBT 敏感性高，根据cut off 值是否固定，可以分为定性和定量方法。然而，不同种类的FIT 其检测的敏感性和特异性存在很大差异，已报道的变化范围分别为73%〜88%和91%〜95%。

FIT-DNA 通过检测粪便中细胞DNA 的改变，研究显示其检测结直肠癌敏感性大于FIT ，而特异性比FIT 低。但是粪便相关检测方法的高的假阳性率导致了不必要的进一步检查、检查相关并发症和检查费用，且没有相关数据指导阴性检查后再次检查的时间间隔，很可能导致过度随访。3.不盲目，看中国特色的结直肠癌筛查方案怎么选？中国特色的结直肠癌筛查必须寻找一套适合于我国国情的技术方案。大肠癌筛查从总体技术布局上可分为两类：第一类：直接筛查法。即直接对所有对象诊断性筛查，一般采用结肠镜或乙状结肠镜。

直接用结肠镜筛查检出率相对低，费用高昂，但其敏感性高，较少漏诊，多用在发达国家。

第二类：二步筛查法。

即先初筛确定高危人群，然后再对高危人群行诊断性筛查。

这一筛查法仅对高危人群检查结肠镜，其筛查命中率（阳性预测值）明显提高，减少了结肠镜检查费用。

二步筛查法中高危人群初筛的方法非常关键，其方法的敏感性和阳性预测值直接影响到了诊断性筛查的效率。

目前常用的高危人群筛检方法有化学法便潜血检测、免疫法便潜血检测、病史症状高危因素问卷等，这些初筛方法的敏感性在30%〜

60%。

我国既往的技术方案主要采用了问卷高危因素调查和免疫法大便潜血作为初筛，结肠镜作为诊断性筛查的二步筛查方法。

我国人口基数大，如采用所有适龄人群全结肠镜检査的方法，将产生巨大的应检人群，无法与当前的医疗资源相适应。通过将筛查分成初筛确定高危人群，对高危人群进行全结肠镜诊断性筛查的方法可节约大量人力和物力，具有很大的可行性。

我国幅员辽阔，不同地区经济水平相差很大，可以根据不同地区的经济发展水平选择不同的筛查方案。如对于上海，北京等经济发达的大城市，可实行直接筛查法。 4. 结直肠癌筛查，我国实际情况如何？

我国自20 世纪70 年代末便开始了大规模人群大肠癌筛查研究。80 年代末，在浙江嘉善开展人群筛查试验，使筛查区结肠癌和直肠癌死亡率较对照区下降7.7% 和31.7% 。国家卫计委大肠癌早诊早治项目于2011 年制定的《结直肠癌早诊早治技术方案》是目前实际应用最广泛的技术方案。

该方案目标人群为40〜74岁者，方案已在全国13省15个项目点推广使用，年筛查覆盖人口300 余万。

该技术方案的核心内容是在结直肠癌高发地区，对目标人群采用问卷和检测大便潜血的方法筛选结直肠癌高危人群。

通过对高危人群进行结肠镜检查，以及对可疑病变活检，进行病理检查，发现癌前病变及癌患者。

复旦大学附属中山医院结直肠癌中心于2007 年开始应用《中国癌症筛查及早诊早治指南》中所推荐的方案，以问卷调查结合免疫法FOB 为初筛，初筛阳性者行电子肠镜精筛的方法，对户籍在上海市徐汇区徐家汇街道社区所有40 岁至74 岁的居民开展大规模的结直肠癌筛查。

发现该筛查方案可以有效地发现结直肠癌及癌前病变，可筛检出明显便血和没有便血症状的结直肠癌及癌前病变，发现了一些结直肠癌和癌前期病变高危因素。

2008-2009 年期间，上海市疾病预防控制中心、中山医院、肿瘤医院在徐汇、闵行的社区试点相继证明了粪便隐血试验（FOBT ）结合肠镜检查在大肠癌早期筛查中的作用。

2011 年上海市人民政府在深化医改过程中将“社区居民大肠癌筛查”作为本市新增的重大公共卫生惠民实事项目予以推进实施。截至2014 年底，已为近180 万符合条件的居民免费提供大肠癌危险度评估、粪便隐血试验检测和相关防治教育咨询等服务，累计发现34 万名大肠癌高危对象、检查出2518 例大肠癌，经济效益和社会效益显著。5. 我国的结直肠癌筛查方案该如何改进？来自美国癌症协会（ACS ）的2014 年最新统计数据显示，美国癌症的死亡率已经从1991 年的高峰（0.2151% ）下降了22% （下降至

0.1678% ），相当于每年避免了超过150 万例癌症死亡。这一结果很大程度上得益于癌症的早期筛查。比较美国各州筛查率和死亡率发现，筛查率越高的州其癌症的发病率和死亡率越低。我国癌症的全

民筛查工作还处于起步阶段，筛查工作还存在许多不足。我国的结直肠癌筛查方案也需要更新和补充：1）扩大筛查范围，提高筛查率，实现全民肠癌筛查努力将筛查目标人群设定为40 岁。这一举措不仅可扩大筛查范围，同时符合卫生经济学。尤其是天津市已于2014 年开始了40 岁以上常住人口的大肠癌筛查工作，成效显著，是值得借鉴的成功案例。建议将大肠癌的筛查加到单位体检的必检项目中。目前市面有各种以“癌症早筛”为名目的盈利性的体检机构，检查项目纷繁复杂

，缺乏规范，价格不菲。因此建议，政府推行全民筛查工作，可以将肿瘤的筛查工作纳入医保，并列入单位体检的硬性检测项目中，一方面改善全民医保福利，另一方面充分利用社会资源，将职工的体检服务落到实处。

2）加强宣教，提高筛查的积极性目前筛查率以及肠镜治疗等依从性比率不高的另一个重要原因在于大众对于筛查缺乏积极的参与度。应该进一步加强宣传工作，提高大众的积极性，同时建立大肠癌筛查体制和制度，从机制上予以保证。

3）将肠镜检查纳入医保和农村合作医疗，提高肠镜检查率以及早期癌变处理比例众所周知肠镜检查是筛查最行之有效的手段，在上海的筛查工作发现，20.5 万筛查阳性者接受后续肠镜检查的仅为5.2 万，这一结果与筛查“早发现，早处理”的宗旨背道而驰。因此建议将大肠癌筛查阳性的居民后续的肠镜检查纳入医保范围，动员更多的二、三级医院参与，合理收费，而非行政摊派，提高医院参与度。解