肝脏尾状叶

手术视频：肝尾状叶切除术
三、右尾状叶肿瘤切除
• 右尾状叶与右肝后段 肝实质无明确界限 • 肿大的右尾状叶三面 均受肝实质环绕，从肝 外显露十分困难 • 所以，右尾状叶的巨 大肿瘤，单独尾状叶切 除很困难、常采用联合 肝右叶切除。
尾状叶血管瘤
• 特点：症状较为明显， 表现为餐后上腹胀， 限制进食量 。因其压 迫胃小弯所致。 • Biblioteka Baidu术要点：尽量利用 海绵状血管瘤的可压 缩性，降低肿瘤血窦 内的张力．使肿瘤缩 小、变软。
• (二)下腔静脉 • 尾状叶肿瘤常可致Ivc受压或受侵， 但术前影像学检查往往难以区别两 者，因此，有必要手术探查以决定 肿瘤切除的可能性。 • 如果Ivc仅为受压，则可通过仔细 的分离而将尾状叶切除。 • 如Ivc受侵范围较小，则可切除部 分Ivc壁后予以修补，必要时可在Ivc 阻断下切除一段Ivc，然后行对端吻 合或血管移植。
肝尾状叶的静脉回流
• 1与其他肝叶不同，尾状叶静脉血直 接汇入下腔静脉，因其回流静脉较短， 故称肝短静脉。 • 2肝短静脉可分两组：一组收集左尾 叶，汇入IVC左侧壁，另一组收集右 尾叶，汇入IVC前壁 • 临床意义： • 1 肝短静脉解剖变异多，数目位置不 恒定，在肝切除术中有重要意义 • 2 其他肝叶均由肝段静脉汇成肝静脉 主干后，再汇入下腔静脉，故主肝静 脉阻塞时肝短静脉代偿性扩张，形成 门体间侧支循环
肝尾叶切除可能性的术前评估
• (三)门静脉 • 门静脉及其分支有无癌栓及扩张。 • 合并有门静脉癌栓:行门静脉切开 取栓
肝尾叶切除可能性的术前评估
• （四)胆管 注意肝内胆管有无扩张，其内有无 癌栓，肝内胆管扩张提示存在胆管受 压或受侵。 • 胆管受压者，切除肿瘤后即可恢复 胆流； • 单侧胆管受侵者，行该侧胆管切开 取栓或行尾叶加该侧半肝联合切除。 • 双侧胆管受侵者，可行肝尾叶(或加 半肝)及肝门部胆管联合切除加高位胆 肠吻合术。
术式： 一、尾状叶联合切除术
• 指征： • 1 尾状叶肿瘤体积巨大，累及邻近肝实质， 施行尾状叶切除应同时切除受累的肝叶 • 2 邻近肝叶肿瘤侵犯尾状叶，施行肝叶切 除术的同时切除部分或全部尾状叶 • 3 尾状叶肿瘤体积巨大不易进行解剖或显 露时，可切除左外叶，以减少尾状叶切除 的操作难度
二、左尾状叶肿瘤切除
图2左S1切除（1） A结扎、切断左下腔静脉韧带，将尾状叶侧的结扎线向上 牵起，显露左尾状叶和下腔静脉间的间隙 B.双重结扎、切断最粗的肝短静脉
图3左S1切除（2） A.阻断全肝血流，用 钳夹法离断肝实质， 露出Spiegel部的门 静脉 B.术者站在患者的左 侧，左手食指伸入 Spiegel部背面（左 食指上顶、拇指下压 ），以左食指作为引 导离断肝脏 C.切除完毕
尾状叶切除术的要点
(1)保护肝门横沟内结构 • 尾状叶构成肝门横沟后缘，横沟内有 肝胆管和门静脉支，注意保护肝门横 沟内结构，特别是左肝管，是手术关 键步骤之一
尾状叶切除术的要点
(2)如何安全地处理尾状叶静脉 左尾状叶静脉一般较粗大并紧贴下 腔静脉，且肿瘤常在该处侵犯下腔静 脉，故难于处理。 • 当下腔静脉前面分离清楚后，可以 用一长的“主动脉瘤钳”、下腔静脉 钳或类似器械钳夹下腔静脉的大部， 就可在完全“无血”的情况下切断尾 状叶静脉。
肝尾叶的胆管引流
• • • • • • • 尾状叶胆管解剖变异较常见： Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解 剖提出: 尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见， 占74．5％，其中右侧尾状叶胆管多 与右后段肝管汇合。 其次为尾状突、尾叶右部和左部各1 支胆管(共3支)，尾状突胆管与右后段 胆管汇合 Healey和Schmyl从97例胆管灌注标 本，发现: 3支尾状叶胆管，占44％； 2支胆管者，约占26 ％
尾状叶的形态及与门静脉、肝静脉的立体关系
影像学下肝脏解剖的表现
肝脏的解剖
肝脏的解剖
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肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝尾叶的血供
• 接受门静脉和肝动脉双重血供，但 主要接受门静脉左支和肝左动脉分 支的血供，故有明显的左侧优势： • ①尾状叶动脉： • 左、右各1支者，占68％,共有3支者， 占32％； • 与肝胆管周围血管丛相连，成为肝 脏侧支供血的重要渠道 • ②门静脉： • 左尾叶门静脉支: 来自左门静脉占 85．8％； • 腔静脉旁部门静脉支: 主要来自门 静脉分叉部和门静脉干； • 尾状突门静脉支: 主要来自右门静 脉(占50．5％)
小结
1 尾状叶的体积虽然很小，但有来自双 侧的血液供应，2～3支的胆管引流．多 根直接汇至下腔静脉的回流静脉． 因 而拥有非常有利的再生条件。 2 尾状叶不仅只是一个肝叶，更可以认 为是一个副肝。 3 不仅是在切除肿瘤，而且在良性肝胆 疾病终末期的代偿作用，亦应受到重视。
尾状叶与肝门部胆管显露
• 尾状叶位于第一肝门后方，尾状叶肿 大后，必然影响肝门结构的相对位置
肝-腔静脉韧带包绕下腔静脉，尾状叶 切除术术中游离尾状叶时需要将其分离
尾状叶切除术遵循的原则
(1) 牵引肝十二指肠韧带，必要时游离十二 指肠及胰头； (2) 分离肝固有动脉及肝左动脉，切断尾状 叶动脉支； (3) 充分游离肝左叶； (4) 从右侧切断下腔静脉前的肝短静脉； (5) 分离尾状突； (6) 牵引尾状突至左侧．切断通向尾状叶的 血管及胆管； (7) 分离下腔静脉及肿瘤的上极； (8) 部分阻断下腔静脉，切断尾状叶静脉； (9) 经静脉韧带沟切除尾状叶 。
肝脏尾状叶解剖与临床手术应用
暨南大学附属第一医院肝胆外科
董高宏
1. 肝脏尾状叶的解剖
• 尾状叶由Spiegel叶、肝尾 状突和腔静脉旁部三部分构 成,Couinaud分类中的 I 肝 段, 位于第一肝门与下腔静 脉之间； • 左： 静脉韧带 • 右：与肝右后叶无明显边界 • 前上：中肝静脉背面 • 后：下腔静脉
• (一)病变范围 • 包括病变的大小、部位、范围、邻 近肝叶、脏器(如横结肠、右侧肾上腺 等)和淋巴结有无浸润和转移等。 • 局限于肝尾叶、未超出半肝范围、 仅有邻近个别脏器转移者，均可考虑 手术切除。 • 估计病变切除后余肝难以代偿，应慎 重手术，或先行介入化疗，待病灶缩 小后再行手术。
肝尾叶切除可能性的术前评估
结 语
• 尾状叶的体积虽小于肝脏的10％， 但有双侧性的血液供应，多数排泄途径， 多元性的静脉回流，故有强大的代偿增 生能力。 • 尾状叶实际上是一个后备的肝脏，而 并非只是肝脏的一叶，所以在良性肝胆 疾病时，对尾状叶一般(尽可能）采取 保留态度，以发掘、利用其代偿潜能。 • 尾状叶肿瘤切除术虽然技术复杂且风 险较大，但只要术前谙知该处的解剖学 结构，并有充分术前准备，术中细致操 作，手术仍是安全的。
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左尾叶是尾状叶的主要部分，也是尾 状叶肿瘤的最常见部位 左尾状叶肿瘤处于肝中静脉与下腔静 脉的夹角内．是其手术难点，可以按左右-左途径进行 在处理肝短静脉时，强调： 1 虽是切除左尾叶，但应从右侧游离、 切断尾状叶静脉，手术野较充分 2 对扩张的静脉支，以小儿下腔静脉钳 钳夹下腔静脉壁以控制血流 3 断端以血管缝线闭合结扎
肝尾状叶肿瘤
• 1 尾状叶可以发生良性肿瘤、原发性 或转移性的恶性肿瘤。 因其体积小， 故较其他肝叶发病机会少。 • 2 因尾状叶与肝左叶和肝右叶相连， 临床上更常见的是受右肝和左肝的恶 性肝瘤侵犯。 • 3 在尾状叶的良性肿瘤中，以海绵状 血管瘤多见；而在恶性肿瘤中，则以 肝细胞癌多见。
肝尾叶切除可能性的术前评估
尾状叶切除术的要点
• (3)保护主要肝静脉免
受损伤
• 尾状叶上极前方是肝中静脉 进人下腔静脉处，此处血管 壁薄．一旦破裂有大出血和 空气栓塞的危险，是尾状叶 切除手术中最危险的部位。 • 在尾状叶上极与肝中静脉之 间有一间隙，为疏松组织所 充填，可作为分离尾状叶的 安全通道。
尾状叶切除手术入路
1 2 3 左、右联合径路尾状叶切除 经前入路尾状叶切除 后入路尾状叶切除
左、右联合径路尾状叶切除
右侧手术：切断肝短静脉 • 游离肝右叶外侧、向前翻转肝右叶，显露 肝后下腔静脉。 • 尽量从右向左分离、切断肝后至下腔静脉前 面的肝短静脉，使尾状叶后方能与下腔静脉 分开 左侧手术：切除尾状叶 • 回到左侧， 牵引肝十二指肠韧带，将已游 离的尾状叶右端推至其左侧，分离尾状叶肿 瘤与肝门横沟下缘的连接致静脉韧带处，经 静脉韧带沟切除尾状叶 。
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2经前入路尾状叶切除
①经前方分离左、右肝 直达尾状叶肿瘤 ②适于切除腔静脉旁部 尾状叶的巨大肿瘤 ③增加肝脏的损伤，对 一般的尾状叶肿瘤（左 尾状叶肿瘤），并无优 越性。
肝尾状叶巨大肿瘤（术前）
经肝前入路（术中）
术后CT
3 后入路尾状叶切除
充分游离肝周韧带，将肝脏向对侧翻 转，先解剖有“血谷”之称的肝后下腔 静脉窝，再解剖肝横沟和第一肝门。 • 此路径显露差，手术空间小，游离下 腔静脉窝和处理尾状叶“蒂”十分困难， 风险性大，可用于单独的尾状叶切除。 • 特点：损伤正常肝组织最少，适用于 肝脏储备功能差的尾状叶切除术。
1 左、右联合径路尾状叶切除
从左侧开始，切断左侧到肿瘤的血供。 • 第一步，切断肿瘤左侧的动脉血供： • 用橡胶尿管将肝十二指肠韧带牵起，在其 左缘分离出肝固有动脉，沿肝动脉向上分 离、切断所有从肝动脉通向左侧和从肝门 通向下方的肝动脉分支。 • 第二步，切断肿瘤左侧的门静脉血供 • 沿肝十二指肠韧带左缘向上分离，切断所 有通向左侧的血管，纤维脂肪组织，淋巴。 • 第三步 • 游离肝左叶，切断肝胃韧带，分离肝上下 腔静脉，了解尾状叶肿瘤的上极与下腔静 脉(后)、肝左静脉和肝中静脉(前)的关系
尾状叶膨胀性增大肿瘤对肝门推移效应
• 尾状叶肿大只是对肝 门结构起推移作用使 其更趋前方和位置表 浅． • 结论：尾状叶肿大对 肝门部胆管显露是有 利的
病例
• 胰腺体尾部生 长缓慢的恶性 胰岛细胞瘤肝 尾状叶转移的 影像表现
2.临床手术应用：尾状叶切除术
1.尾状叶位置深在，显露困难，局部解剖复 杂，手术方式尚未定型。 • 2.两个重要问题： • ① 尾状叶切除的手术入路和具体操作技术 • ② 对伴肝硬变的小体积肝细胞肝癌如何实 行限量肝切除术 3.术式：1）单独的尾状叶切除术 2）尾状叶联合切除术 3）尾状叶部分切除术