儿科学：化脓性脑膜炎

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隐球菌脑膜炎
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治疗
一、抗生素治疗 二、抗炎治疗 三、对症治疗 四、支持治疗
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抗生素治疗
用药原则 及早应用,急性期要静脉用药
选用能较高浓度通过血脑屏障的药物 脑脊液培养阳性时，根据药敏选用抗生素
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抗生素治疗
病原未明时： 头孢曲松钠１００mg／kg／天或头
孢塞圬２００mg／kg／天 对β-内酰胺类药过敏的患儿可改用
但1/3有神经系统后遗症
比如智力低下，瘫痪等
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概述
急性肺炎 皮肤脓疱疹 新生儿脐炎
败血症
化脓性脑膜炎
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概述
化脓性脑膜炎的早期诊断和治疗非常关键
明亮的双眼去识别
灵巧的双手去操作
腰穿操作的成功
仔细的神经系统检查
运用敏捷的大脑去分析
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大纲要求
掌握 小儿化脓性脑膜炎的临床特点及 治疗原则 熟悉 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌, 并发症的诊断及处理原则 了解 小儿化脓性脑膜炎与有关疾病的 鉴别诊断
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临床表现
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发病
骤起发病 多系脑膜炎双球菌感染所致的危重爆发
亚急性起病 多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎
起病即予抗生素但不正规治疗的化脓性脑膜炎
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症状
1感染中毒症状 高热,嗜睡,精神萎靡或烦躁,惊厥等
2颅内压增高症状 头痛,呕吐,意识改变,视神经乳头水肿 引起视物模糊等
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并发症
脑室管膜炎 发热不退,惊厥频繁,前囟饱满 CT可见脑室稍扩大 脑室穿刺检查脑脊液: 白细胞计数>50×106/l,糖 <1.6mmol /l,蛋白质>0.4g/l
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并发症
脑积水 交通性脑积水 阻塞性脑积水
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实验室检查
1.脑脊液检查: 压力↑ 外观混浊 WBC显著↑,常>1000×106/l,以中性为主 糖↓,常<1.1mmol/l 氯化物↓ 蛋白质含量↑,多在1000mg/l以上 涂片革兰氏染色找细菌,阳性率70—90% 脑脊液细菌培养:金标准,但有时也呈阴性
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实验室检查
2.外周血象: WBC总数↑,可达20--40×109/l,分 类中性为 主,可达80%以上
3.其他实验室检查: 血培养 皮肤瘀点瘀斑涂片找细菌 脑脊液特殊检查:CRP,TNF,LDH等
4.头颅CT
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诊断
症状
体征
脑脊液的特征变化
周围血象及血培养
……
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腰穿的指征
发热、头痛、呕吐伴嗜睡 不明原因的惊厥或昏迷 脑膜刺激征阳性 前囟饱满或紧张
淋巴为主,糖和氯化物正常,蛋白可稍高,
细菌学检查阴性
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2、结核性脑膜炎
病原:结核杆菌
起病:多数较缓(亚急性起病),常先有结核接
触史及肺部等处结核病灶
临床表现:结核中毒症状神经系统症状
脑脊液:外观毛玻璃,细胞数数十—数百,淋
巴为主,糖↓,氯化物↓,蛋白↑,抗酸染
色可找到结核菌,结核培养可阳性
退,或热退数日后复升
2 一般症状好转后又出现高热,呕吐,意识
障碍或不易解释的惊厥或神经系统症状
3 病程中出现进行性前囟门饱满,颅逢分离,
头围增大
4 颅透光阳性,头颅CT颅骨内板下密度减低影
5 硬膜下积液>2ml,蛋白定量>0.4g/l
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Leabharlann Baidu 并发症
脑性低钠血症 低钠性惊厥,意识障碍加重甚至昏迷 浮肿,少尿 四肢肌张力低下
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病因
1、病原菌 2、机体免疫与解剖缺陷
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病因
病原菌
出生<2月: 大肠杆菌,绿脓杆菌,金黄色
葡萄球菌
2月至12岁: 流感嗜血杆菌,脑膜炎双球
菌,肺炎链球菌
>12岁小儿: 脑膜炎双球菌,肺炎链球菌
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病因
机体免疫与解剖缺陷
机体免疫功能低下: 年龄幼小 先天免疫缺陷 长期应用皮质激素或免疫抑制剂 营养不良,恶性肿瘤
氯霉素１００mg／kg／天 过去:氨苄青霉素２００mg／kg／天
＋大剂量青霉素２０—4０万u／kg／天
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抗生素治疗
病原明确后，参照药敏结果选用 1、肺炎链球菌：对青霉素敏感者大剂量青霉素；
耐药者选第三代头孢或万古霉素40mg／kg／天。 2、脑膜炎双球菌：对青霉素敏感者，选青霉素；
症状
儿童时期 发病急 高热,头痛,呕吐,食欲不振,精神萎靡,嗜睡 严重者惊厥,昏迷
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症状
婴幼儿 起病急缓不一
常先有呼吸系统或消化系统症状,如 呕吐，腹泻,轻微咳嗽等
发热,易激惹,烦躁或嗜睡, 哭声尖锐, 双目凝视,有时用手打头
严重者惊厥,昏迷 19
症状
新生儿 起病隐匿 发热或有或无,甚至体温不升 少哭,少动,少吃或哭声尖锐,呕吐,
化脓性脑膜炎
purulent meningitis
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概述
化脑由化脓性细菌引起的脑膜炎症 临床特征:
发热 惊厥 意识障碍 颅内压增高 脑膜刺激征 脑脊液脓性改变
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概述
化脑是小儿、尤其是婴幼儿时期较为常见 的中枢神经系统感染性疾病
使用抗生素以前
化脑病死率达50%-90%
使用抗生素以来
化脑病死率降至15%以下
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腰穿的禁忌征
颅内压增高明显提示可能发生脑疝时 严重心肺功能受累和休克 腰穿部位皮肤感染
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鉴别诊断
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1、病毒性脑炎
病原:病毒感染
起病:急性起病或可先有前驱症状
临床表现:一般脑膜炎征候
全身感染中毒症状不重
血常规:正常或反应性增高
脑脊液:外观清,压力正常或稍高,细胞数0—数百,
解剖缺陷: 皮肤窦道 脑脊膜膨出
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感染途径
血行播散 呼吸道感染 皮肤脓疱疹 新生儿脐炎
邻近组织感染
直接侵入
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病理
大量的中性粒细胞浸润 炎症渗出物覆盖脑膜
梗阻性或交通性脑积水 颅神经受累
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图注：脑实质内局灶性脑组织坏死，中性粒细胞浸润并伴有脓 球形成。附近脑组织神经细胞变性、液化性坏死。
黄疸,发绀,呼吸不规则等
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体征
1 颅内压增高体征 2 脑膜刺激征 3 脑实质损伤的表现 4 局限性神经系统体征 5 其他体征
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体征
1颅内压增高体征: 意识改变 瞳孔改变 呼吸,心率,血压变化 婴儿前囟门饱满,颅逢增宽 严重者脑疝:小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝
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体征
2脑膜刺激征： 颈抵抗,克氏征(+),布氏征(+)
3脑实质损伤的表现 ： 肌张力↑,浅反射减弱,深反 射亢进,病理征(+)
4局限性神经系统体征： 颅神经受累、肢体瘫痪
5其他体征
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并发症
硬脑膜下积液 脑性低钠血症 脑室管膜炎 脑积水 脑脓肿 颅神经受累所致的耳聋,失明 继发性癫痫,智力发育迟缓
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并发症
硬脑膜下积液
1 化脓性脑膜炎经过恰当的治疗而体温不