肝硬化脾切除术护理常规

肝硬化脾切除术护理常规

护理问题/关键点

1 呼吸困难

2 头痛

3 胃肠减压、腹引管、留置导尿管护理

4 腹腔内大出血

5 感染性并发症

6 急性门静脉血栓形成

7 腹水

8 肝昏迷

9 肝肾综合征10 急性胰腺炎11胰瘘12 教育需求

初始评估

1基础生命体征、血糖、疼痛评分

2有无过敏史：青霉素、头孢类、碘剂、食物等

3个人史：有无吸烟、饮酒

4心理、社会、精神资料收集

5排泄系统：大小便是否正常

6体重、营养状况、进食情况

7肝硬化的病因及有无其它的疾病如：高血压、冠心病、糖尿病

8消化道症状：有无腹壁静脉曲张，蜘蛛痣，肝掌；

肠鸣音，大便情况；食欲减退、乏力、消化不良、恶心、呕吐、腹泻等非特异性症状；肝功能减退和门脉高压症两大类临床表现侧支循环形成；腹水形成；脾肿大

9实验室检查结果：CBC、肝肾功能、大便OB、电解质，凝血功能等。

持续评估

1基础生命体征、血糖、疼痛评分

2营养状况有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧

4病情及主要症状

有无腹水，水肿，尿量

有无腹壁静脉曲张，蜘蛛痣，肝掌

肠鸣音，大便情况

食欲减退、乏力、消化不良、恶心、呕吐、腹泻等非特异性症状

肝功能减退和门脉高压症两大类临床表现侧支循环

形成；腹水形成；脾肿大

5有大量腹水置腹腔引流管者，应观察腹腔引流量、色、性质、管周敷料及局部皮肤情况

6实验室检查结果：CBC特别是红细胞、白细胞、和血小板变化降低的程度、凝血功能、肝肾功能、电解质及骨髓穿刺报告等

7影像学检查结果：Bus、CXR、CT、GI、ECT等8用药情况，药物的作用和副作用

术后评估

1手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等2基础生命体征和脉搏饱和度、疼痛

3营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症

4患者心理状态：有无焦虑、失眠

5患者的活动能力

6两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质、有效深呼吸咳嗽情况

7腹部切口敷料及切口愈合

8引流管固定及引流情况如：量、颜色、性质等

9皮温色泽与尿量

10并发症：有无腹腔内大出血、感染性并发症、急性门静脉血栓形成、急性胰腺炎、胰瘘等并发症发生11放射和实验检查的结果：B超、CXR、CBC、CX7、AMY等

12用药情况，药物的作用及副作用

一般干预措施

见肝硬化护理常规

术后干预措施

1体位和活动

麻醉清醒后取半卧位

早期活动

术后麻醉清醒后鼓励患者1-2小时改变体位，活动四肢，促进四肢血液循环，防止血栓形成

术后第一天可床上坐起活动，拔除导尿管后可协助

患者下床活动，可先扶坐椅子、床边移动，上卫生间。体力允许者扶其病区走动，若出现心悸、冷汗等应立即停止。以后没4小时活动一次，逐渐增加活动量

2输液和饮食

关注液体速度，40-60滴\分，保持出入量平衡。预防休克发生：密切观察生命体征、切口渗血渗液、引流管引流情况，正确记录24小时出入量，补充水电解质、维生素K和维生素C，使用止血药，必要时输血。饮食禁食，待胃肠道恢复蠕动后可进食流质，以后逐渐进半流质、普食。

3心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。

4呼吸道管理轻度肺叩打，鼓励有效深呼吸咳嗽咳痰，早期下床活动，咳嗽困难者，可给予雾化吸入。5切口疼痛护理

观察切口敷料情况及切口愈合情况

观察切口有无渗液，渗出多者报告医生换药。

切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。

做好疼痛评分的宣教，有效控制疼痛，保证足够的睡眠。

若疼痛＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。

使用静脉麻醉泵或硬膜外麻泵者，参照镇痛泵使用的护理常规。

6引流管护理

胃肠减压：妥善固定、保持引流通畅，观察引流液量、性质、颜色。待肛门排气、肠功能恢复后可考虑拔除胃管。

腹腔引流管：妥善固定、保持引流通畅，观察引流液量、性质、颜色。若血性，有内出血可能；若怀疑含有胰液，可做引流液淀粉酶测定，考虑有无胰瘘可能；若为混浊或脓性液体，需考虑继发感染的可能，取液体作涂片检查和细菌培养。

留置导尿：做好留置导尿的护理，每班观察尿量并记录。一般术后2-3天拔除，做好会阴护理每日2次。

7常见并发症的观察与护理

（1）腹腔内出血：绝大部分的腹腔内大出血发生于术

后24小时之内，其原因可为胰尾血管、脾蒂血管、畏

短血管的出血及膈面、脾床的创面渗血。密切观察生

命体征、神志肤温、引流液量、性质、颜色和尿量。

必要时开通2路以上静脉通路，抽血交叉备血做好剖

腹探查止血术准备。

（2）感染性并发症：脾切除手术后感染性并发症包括

肺部感染、切口感染、切口裂开、膈下脓肿等。护理

措施包括肺叩打，协助有效深呼吸咳嗽、操作时严格

无菌等。

（3）胰瘘：腹腔引流管引流出白色液体，及引流液体

行淀粉酶化验示胰液，表示有胰瘘。须禁食，应用生

长抑素等药物，保持引流管通畅，密切观察生命体征

及腹部症状体征。

（4）血栓：栓塞性并发症不多见，其发生与脾切术后血小板骤升有关。术后3d每日查血常规，以后隔日查1次，

一般术后7d血小板最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，防止血栓形成。按医嘱使用阿司匹林肠溶片。术后血小板计数＞1000×109/L时应用肝素等抗凝剂预防治疗。

（5）大量腹水：患者术前有腹水史、肝功能差、白蛋白低、加之术中出血量多致使肝功能损害加重，可引起术后不易控制的顽固性腹水。每日测量腹围、测体重、饮水量控制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症的，应限制在500ml/d以内；腹水消退后仍须限制钠的摄入。

教育

1 指导术后恢复功能锻炼目的、意义，有效深呼吸

咳嗽咳痰，正确轻度肺叩打，防止肺部感染。

2 有胃管禁食者注意口腔卫生，防止口腔感染。饮

食宜少量多餐、予以高蛋白、高糖、低脂肪饮食，

补充脂溶性维生素。

3 鼓励患者保持良好精神状态，积极面对疾病，注

意体力、脑力活动均不能过劳。